Trastornos de la Personalidad: Diagnóstico, Etiología y Tratamiento

Trastornos de la Personalidad

Definición

Los trastornos de la personalidad son patrones perdurables de experiencia interna y conducta que se desvían notablemente de las expectativas de la cultura del individuo, son penetrantes e inflexibles, tienen inicio en la adolescencia o la edad adulta temprana, son estables en el tiempo y causan malestar, así como deterioro.

Características

  • Son representativos de funcionamiento a largo plazo y no se limitan a episodios de enfermedad.
  • Son comunes en la población general; entre 9 y 16%.
  • Las personas más jóvenes están en mayor riesgo.
  • Tienden a iniciarse en la adolescencia y ya están establecidos hacia la edad adulta joven.
  • Muchas personas con trastorno de la personalidad se hacen menos sintomáticas con la edad → Fenómeno de agotamiento.
  • Las personas encarceladas tienen una frecuencia aún mayor de trastorno de la personalidad.
  • El trastorno de personalidad antisocial ocurre más a menudo en hombres.
  • Los trastornos de personalidad límite, histriónica y dependiente son más comunes en mujeres.

Factores de Riesgo

  • Baja escolaridad y nivel socioeconómico bajo.
  • Abuso de sustancias y tabaquismo.

Consecuencias

  • Sufren en la vida familiar, el matrimonio, el desempeño académico y laboral.
  • Las tasas de desempleo, indigencia, divorcio y separación, violencia doméstica, así como abuso de sustancias son altas.
  • Riesgo de temprana por suicidio o accidentes: El riesgo de suicidio se aproxima al mismo que en la depresión mayor.
  • Tienen uno o más trastornos mentales concurrentes → La depresión mayor es el más frecuente.

Grupos

Grupo A: Trastornos Excéntricos

  • Trastornos de personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípica.
  • Se describen por un patrón penetrante de cognición (p. ej., suspicacia), expresión (p. ej., habla extraña) o relación con otros (p. ej., reclusión) anómalas.

Grupo B: Trastornos Dramáticos

  • Trastornos de personalidad límite, antisocial, histriónica y narcisista.
  • Se caracterizan por un patrón fuerte de violación de normas sociales o de los derechos de otros (p. ej., comportamiento delictivo), impulsividad, emocionalidad excesiva, grandeza o “representación” (p. ej., berrinches, abuso contra sí mismo, estallidos de ira).

Grupo C: Trastornos Ansiosos

  • Trastornos de personalidad evasiva, dependiente y obsesiva-compulsiva.
  • Se caracterizan por un patrón penetrante de temores anómalos acerca de relaciones sociales, separación y necesidad de control.

Etiología

  • Abuso o maltrato infantiles → Riesgo de desarrollar trastornos de personalidad límite y antisocial.
  • Abuso doméstico, divorcio, separación o ausencia parental.
  • El trastorno de personalidad esquizotípica guarda relación genética con esquizofrenia.
  • Factor genético en la etiología de los trastornos de personalidad límite y antisocial.
  • La neurotransmisión serotonínica aberrante se ha vinculado con conductas impulsivas y agresivas típicas de los trastornos de personalidad límite y antisocial.
  • Las personas con trastorno de personalidad antisocial tienen subexcitación crónica.

Diagnóstico

  • Tienen escasa introspección de las dificultades que sus rasgos no adaptativos crean, y por lo tanto son propensos a ver a otros como la fuente de sus problemas.
  • La historia del paciente es la base más importante para diagnosticar un trastorno de la personalidad.
  • Una distinción clave es que el rasgo en cuestión es inflexible, no adaptativo, y causa malestar o deterioro en uno o más dominios de la vida:
    • A menudo persisten sus conductas no adaptativas sin importar las consecuencias.

Tratamiento

  • No hay fármacos aprobados por la FDA para ningún trastorno de la personalidad.

Trastornos del Grupo A

Trastorno de Personalidad Paranoide

  • Pacientes con suspicacia crónica, desconfían de otros, y cumplen sus profecías suspicaces haciendo a otros en extremo suspicaces y engañosos. No hay delirios francos,
  • Prevalencia estimada de 1 a 4% en la población general.
  • Manejo:
    • Debe evitarse la terapia de grupo.
    • Los antipsicóticos pueden ayudar a reducir su suspicacia.

Trastorno de Personalidad Esquizoide

  • Profundo defecto en la capacidad de establecer relaciones personales y reaccionar a otros de un modo significativo (gama restringida de expresión de emociones).
  • No tienen relaciones cercanas y eligen actividades solitarias.
  • Rara vez experimentan emociones fuertes, expresan escaso deseo de experiencias sexuales con otra persona, son indiferentes a elogios o críticas, y exhiben afectividad constreñida.
  • Prevalencia de 3 a 5%.
  • Reciben atención médica por una afección concurrente → Depresión mayor.
  • Manejo:
    • Candidatos para los tipos de programas de asistencia ambulatoria o centros de atención comunitarios.

Trastorno de Personalidad Esquizotípica

  • Es parte del espectro de la esquizofrenia.
  • Patrón de conducta peculiar, habla y pensamientos extraños, así como experiencias perceptivas inusuales, se aíslan socialmente y tienen creencias “mágicas”, paranoia leve, afectividad inapropiada o constreñida, así como ansiedad social (déficit sociales e interpersonales).
  • Prevalencia aproximada de 4 a 5%, y no hay diferencia entre sexos.
  • Es común la comorbilidad con trastornos del estado de ánimo, de consumo de sustancias y de ansiedad.
  • Manejo:
    • Terapia exploratoria y de grupo → Adiestramiento en habilidades sociales.
    • Antipsicóticos de segunda generación → Pueden reducir ansiedad intensa, paranoia y experiencias perceptivas inusuales.

Trastornos del Grupo B

Trastorno de Personalidad Antisocial

  • Desconsideración y violación de los derechos de otros (a partir de los 15 años) → Desempeño irregular en el trabajo o abuso doméstico. Falta de confiabilidad, conducta temeraria y agresión inapropiada son problemas frecuentes. Conducta criminal, mentira patológica y uso de nombres falsos, tienden a culpar a otros, tienen baja tolerancia a la frustración, son impulsivos, y raras veces establecen relaciones confiables.
  • Antecedente de problemas de conducta en la niñez (p. ej., peleas con pares, conflictos con adultos) que cumplen criterios para trastorno de conducta.
  • Prevalencia de 2 a 4% en hombres y de 0.5 a 1% en mujeres.
  • Los síntomas antisociales tienden a disminuir con la edad.
  • Es común que concurran trastornos de consumo de sustancias, del estado de ánimo y de ansiedad, por déficit de atención/hiperactividad, otros trastornos de la personalidad y juego patológico.
  • Es frecuente que las personas antisociales intenten suicidarse.
  • Manejo:
    • Carbonato de litio, valproato y antipsicóticos → Reducen la agresión.
    • Deben evitarse las benzodiazepinas, debido a su potencial de abuso y descontrol conductual.

Trastorno de Personalidad Histriónica

  • Patrón de emocionalidad y conducta de búsqueda de atención excesiva; preocupación excesiva por el aspecto y deseo de ser el centro de atención. Conversión, somatización y disociación.
  • A menudo son gregarias y de manera superficial encantadoras, aunque pueden ser manipuladoras, vanas y demandantes.
  • Prevalencia aproximada de 2%.
  • Se ha vinculado con trastorno de somatización (y trastorno de personalidad antisocial).
  • Manejo:
    • Enfoque de apoyo encaminado a resolución de problemas.
    • Terapia cognitiva-conductual.
    • Psicoterapia interpersonal.
    • Terapia de grupo.

Trastorno de Personalidad Narcisista

•Grandeza, falta de empatía e hipersensibilidad a la evaluación por otros, son egoístas, inflan sus logros y a menudo manipulan o explotan a quienes los rodean para lograr sus propios objetivos. •Creen que merecen tratamiento especial. Esperan recibir amor y admiración, pero sienten escasa empatía por otros. Son irritantes, soberbios o difíciles; aunque por fuera parecen encantadores. •Sus relaciones tienden a ser superficiales y frías. •Prevalencia de alrededor de 6%. •Manejo:Psicoterapia psicodinámica intensiva, psicoterapia interpersonal o cognitiva-conductual.


Trastorno de personalidad límite

•Patrón de inestabilidad del estado de ánimo, relaciones interpersonales inestables e intensas, impulsividad, ira inapropiada o intensa, falta de control sobre la ira, amenazas y gestos recurrentes de suicidio, conducta de automutilación, alteración notable y persistente de la identidad, sentimientos crónicos de vacío, y esfuerzos frenéticos de evitar el abandono real o imaginario. •Desde una perspectiva estrecha de criterios categóricos y politéticos→ Frecuencia en la población general tan alta como 5-6%;DSM-5-S-II→ Trastorno límite de la personalidad. •Desde una perspectiva amplia de constructos categóricos y dimensionales→ 9-11% de la población general y 40% de la población psiquiátrica;Criterios de la perspectiva amplia→ Aquí se le llama organización limítrofe de la personalidad.

•Alteraciones psico-estructurales→ Diagnóstico confirmatorio; Limitaciones yoicas→ Pobre tolerancia a la ansiedad; escaso control de impulsos; potencial sublimatorio reducido (no se apegan a un plan de estudios, trabajo, etc. que le dé sentido a su vida); Infiltración de incoherencias en entrevistas no estructuradas y test semi-proyectivos y proyectivos;Mecanismos de defensa pre-represivos (escisión o splitting, idealización primitiva, devaluación primitiva, negación primitiva, identificación proyectiva, omnipotencia);

Síndrome de identidad difusa: ▪Falta del sentido de continuidad en la experiencia de “mismidad”→ Concepto inestable de sí mismo. ▪Falta del sentido de consistencia en la manera de relacionarse con otros→ Concepto inestable de otros. ▪Falta de confirmación de la identidad al relacionarse con otros. ▪Sobredependencia de otros. ▪Dificultad para empatizar con otros en profundidad. ▪Dividen el mundo en buenos y malos, sin tonos de gris en medio. ▪Rasgos de carácter contradictorios, así como patrones de la conducta. ▪Lados opuestos del mismo conflicto. ▪El entrevistador tiene la sensación de estar hablando con diferentes personas.

Patología severa del sistema de valores (deficiencias en la integración del superyo); culpa paranoide y manifestaciones psicopáticas. ▪Ausencia de culpa genuina, pena y remordimiento, inhabilidad para empatizar, respuestas afecto-cognoscitivas de tipo todo o nada, deficiente función anticipatoria de culpa. •Se llevó 61 años descubrir self e interpersonal functioning (hasta el DSM-5 2013).


•Trastornos específicos de la personalidad→ Clusters (DSM-5-S-II); Cluster A→ 1. Paranoide, 2. Esquizoide, 3. Esquizotípico.Cluster B→ 4. Antisocial, 5. Limítrofe, 6. Histriónico, 7. Narcisista.Cluster C→ 8. Evitativo, 9. Dependiente, 10. Obsesivo-compulsivo. ▪Co-ocurrencia promedio multicéntrica→ 2-4 en promedio y hasta 6 rasgos de carácter coexistentes en un mismo paciente.

•Diagnóstico de estructuras limítrofes:Escala dimensional de J.F. Clarkin;STIPO. Entrevista estructural para organización de personalidad. ▪Más validación empírica multicéntrica, grupos pequeños de investigación;FIADD-60 (NOFP). Filtro inicial de autoaplicación para el nivel de organización de la personalidad. ▪Para grandes grupos de investigación, muy sensible, poco específicos.

•Más de las tres cuartas partes de los pacientes realizan autolesión deliberada. •Alrededor de 10% cometen suicidio. •El mejor pronóstico a largo plazo se relaciona con mayor inteligencia, autodisciplina y apoyo social de amigos, así como de familiares. •Hostilidad, conducta antisocial, suspicacia y vanidad son rasgos asociados con mal pronóstico. •Estos pacientes con frecuencia tienen depresión mayor, distimia, trastornos de ansiedad, abuso o
dependencia de sustancias concurrentes, parafilias, trastornos afectivos y un gran etc.→ Manifestaciones proteiformes (polidiagnosia).

•Manejo:Métodos cognitivos-conductuales: ▪La terapia conductual dialéctica (TCD) es el programa mejor conocido→ Tratamiento intensivo a lo largo del año que incluye tanto terapia individual como de grupo. ▪Programa de entrenamiento en sistemas para predictibilidad emocional y resolución de problemas (STEPPS)→ Menos intensivo (de 20 semanas), que combina psicoeducación y entrenamiento de habilidades;ISRS como la fluoxetina, pueden ser útiles para reducir síntomas depresivos, así como ideación y conductas suicidas.Los antipsicóticos pueden ayudar a tratar distorsiones perceptivas, descontrol de la ira, conducta suicida e inestabilidad del estado de ánimo.