Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC): Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones.

Obsesiones

Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes que son experimentados como intrusivos, no deseados y que generan malestar o ansiedad significativa. Ejemplos comunes incluyen el miedo a la contaminación, la duda patológica o la necesidad de orden y simetría.

Compulsiones

Comportamientos repetitivos (como lavarse las manos o comprobar cosas) o actos mentales (como rezar o contar) que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión, con el objetivo de reducir la ansiedad o evitar algún suceso temido.

Tipos de TOC

  • Ritual Lavado-Limpieza: Suelen ser consecuencia de obsesiones de contaminación o contagio.
  • Rituales de Comprobación: El origen de estos rituales está en el temor intenso a las consecuencias que imaginan ocurrirán si no realiza esa comprobación.
  • Compulsiones Mentales: Las compulsiones pueden ser actos de la conducta o actos mentales que se ejecutan para neutralizar o reducir el malestar de la obsesión.

1. Criterios DSM-5 para el TOC

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones se definen por (1) y (2):

  1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
  2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

  1. Comportamientos (por ej., lavarse las manos, ordenar cosas, comprobar las cosas) o actos mentales (por ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
  2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es prevenir o reducir el malestar o evitar algún acontecimiento o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de forma realista con aquello que se pretende neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.

D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.

Especificar si:

  • Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son clara o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.
  • Con poca introspección: el sujeto piensa que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son probablemente ciertas.
  • Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo compulsivo son ciertas.

Especificar si:

El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.

2. Modelos Explicativos del TOC

Modelo Conductual

Basado en la teoría del condicionamiento operante. Según este modelo, las compulsiones actúan como conductas de escape o evitación que reducen temporalmente la ansiedad, lo que refuerza negativamente el comportamiento compulsivo. Las obsesiones se consideran estímulos condicionados que provocan malestar emocional, mientras que las compulsiones son una forma de evitar o neutralizar ese malestar. A corto plazo, las compulsiones alivian la ansiedad, pero a largo plazo, impiden que la persona se habitúe al malestar, lo que perpetúa el ciclo del TOC.

Modelo Cognitivo-Conductual (Rachman, 1993)

Este modelo sugiere que el TOC se desarrolla cuando la persona atribuye un significado catastrófico a sus pensamientos intrusivos. Las personas con TOC tienden a interpretar estos pensamientos como amenazas graves y se sienten responsables de prevenir que esas amenazas se materialicen. La responsabilidad excesiva es un concepto central en este modelo. El individuo cree que debe realizar compulsiones para evitar daños a sí mismo o a los demás, lo que refuerza el ciclo de obsesión-compulsión. Los pensamientos intrusivos normales se convierten en obsesiones porque la persona les atribuye una importancia excesiva, lo que lleva a la necesidad de neutralizarlos (a través de compulsiones), creando un ciclo repetitivo.

3. Diagnóstico Diferencial

  • Esquizofrenia: Se diferencia por la naturaleza de los delirios y alucinaciones, que no son característicos del TOC.
  • Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG): Se diferencia porque en el TOC, las obsesiones suelen ser irracionales y no están relacionadas con problemas reales de la vida cotidiana.
  • Fobia Específica: En la fobia, el miedo está vinculado a un objeto o situación concreta, mientras que en el TOC, el miedo suele estar relacionado con evitar que se desencadene una obsesión.
  • Trastorno Depresivo Mayor (TDM): Las rumiaciones depresivas son congruentes con el estado de ánimo y no se asocian con compulsiones.
  • Trastorno de Tics: Los tics no son dirigidos a neutralizar obsesiones como las compulsiones en el TOC.

4. Curso del TOC

Suele manifestarse antes de los 25 años, con un inicio gradual en la mayoría de los casos. El trastorno tiende a ser crónico, con períodos de remisión y exacerbación. El riesgo de suicidio es significativo, especialmente cuando los síntomas obsesivos son de naturaleza religiosa o sexual.

5. Prevalencia

1-2% de la población, siendo más común en mujeres en la edad adulta, aunque en la infancia es más frecuente en varones.

6. Comorbilidad

Como trastornos de ansiedad (75%), depresión (63%) y abuso de sustancias (especialmente en varones). También es común la comorbilidad con trastornos relacionados, como el trastorno dismórfico corporal y la tricotilomanía.

7. Evaluación del TOC

  • Entrevistas para el TOC (ADIS-IV)
  • Escala Obsesiones y Compulsiones Yale-Brown (Y-BOCS): que evalúa la gravedad de los síntomas del TOC.
    • Esta escala mide: Tiempo dedicado a las obsesiones/compulsiones, Interferencia en la vida diaria, Nivel de malestar asociado a las obsesiones y compulsiones, Grado de control que el paciente tiene sobre estos síntomas.
  • Autorregistros y Cuestionarios de Ansiedad y Depresión

8. Técnicas de Tratamiento para el TOC

Exposición con Prevención de Respuesta (EPR)

: Es la técnica más efectiva y respaldada por la evidencia para tratar el TOC. Implica que el paciente se enfrente de forma gradual y controlada a los estímulos que desencadenan sus obsesiones o le producen ansiedad. Por ejemplo, un paciente con obsesiones de contaminación podría ser expuesto a tocar objetos que él considera «sucios» o «contaminados». Prevención de Respuesta: Se refiere a impedir que el paciente lleve a cabo sus compulsiones (como lavarse las manos en el caso de la contaminación) después de exponerse a la situación temida. El objetivo es que el paciente aprenda que su ansiedad disminuirá naturalmente sin necesidad de realizar la compulsión. Con el tiempo, el paciente experimenta una habituación a la ansiedad, lo que significa que la ansiedad disminuye al no realizar la compulsión, y las obsesiones pierden su poder. La exposición se realiza de manera progresiva, siguiendo una jerarquía que empieza por las situaciones menos temidas y avanza hacia las más temidas. REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA: En el TOC, las obsesiones se basan en creencias disfuncionales o exageraciones sobre la responsabilidad personal, el peligro o la importancia de ciertos pensamientos. La reestructuración cognitiva busca identificar y cambiar estos pensamientos irracionales. El terapeuta ayuda al paciente a cuestionar creencias. El terapeuta y el paciente trabajan juntos para desafiar estos pensamientos y generar interpretaciones más realistas. Este proceso incluye: 1. Cuestionamiento socrático: El terapeuta hace preguntas para que el paciente se dé cuenta de que sus miedos son exagerados o infundados. 2. Experimentos conductuales: El paciente se expone a situaciones donde prueba sus creencias (por ejemplo, no comprobar la puerta) para comprobar que las consecuencias catastróficas que teme no ocurren. *Creencias disfuncionales: Responsabilidad excesiva: La persona cree que es directamente responsable de prevenir cualquier tipo de daño o evento catastrófico. Esta sobreestimación de la responsabilidad genera una necesidad extrema de realizar compulsiones para evitar posibles consecuencias negativas. perfeccionismo: Creencia de que es posible y necesario hacer las cosas de manera perfecta, y que incluso los errores más pequeños pueden tener consecuencias graves. sobreestimacion de peligro: La persona exagera la probabilidad de que ocurra algo peligroso o catastrófico, lo que la lleva a realizar compulsiones para evitarlo. necesidad de controlar los pensamientos: Creencia de que es fundamental tener control absoluto sobre los pensamientos, y que no controlarlos podría llevar a consecuencias negativas o inmorales. intolernacia a la incertidumbre: Dificultad para vivir con la ambigüedad o la duda, lo que provoca la necesidad de comprobar o realizar compulsiones para sentirse seguro. EXPOSICION EN IMAGINACION: En algunos casos, las obsesiones están relacionadas con eventos que son difíciles o imposibles de recrear en la vida real (por ejemplo, causar un accidente). En estos casos, se utiliza la exposición en imaginación, donde el paciente se imagina el peor escenario posible sin realizar la compulsión. ENTRENAMIENTO MINDFULNESS: puede ser útil para ayudar al paciente a aceptar sus pensamientos obsesivos sin tratar de combatirlos o actuar sobre ellos. TERAPIA FAMILIAR: La terapia familiar tiene como objetivo reducir los comportamientos que refuerzan las compulsiones y entrenar a los familiares para que apoyen al paciente en su proceso de exposición y prevención de respuesta. 8. TRATAMI.FARMACOL.:  inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina, sertralina o clomipramina