SEGURIDAD SOCIAL TEMA II

INTRODUCCION: CAMPO DE APLICACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Cuando hablamos de campo de aplicación de la Seguridad

Social estamos pensando tanto en las personas que son directamente protegidas por el sistema español de Seguridad Social (el trabajador que sufre un accidente laboral)

como en las personas que son indirectamente protegidas por la relación que tienen con el protegido directamente (los hijos menores de edad del trabajador fallecido en accidente)

.

También cuando hablamos de campo de aplicación del sistema habrá que distinguir entre la modalidad contributiva de protección (contributiva en el sentido de que la persona que recibe la prestación tiene un derecho objetivo a esa prestación porque reúne los requisitos legales para ello al haber contribuido económicamente y en los períodos de tiempo establecidos por la ley)

y modalidad no contributiva (no contributiva en el sentido de que la persona que recibe la prestación no ha contribuido económicamente el período mínimo, a través de sus cuotas de cotización, para tener derecho a una prestación contributiva).

1.- REGIMEN GENERAL: ACCIÓN PROTECTORA

Dentro de la modalidad contributiva se diferencia entre el campo de aplicación del Régimen General y el de los Regímenes Especiales.

El Régimen General de la Seguridad Social lo integran los trabajadores por cuenta ajena de la industria y lo servicios.

los Regímenes especiales están establecidos para “aquellas actividades profesionales en las que por su naturaleza, sus peculiares condiciones de tiempo y lugar o por la índole de sus procesos productivos” se haga precisa una regulación especial.

Así pues, por disposición de la ley, están incluidos en el Régimen General de la Seguridad Social los trabajadores por cuenta ajena o asimilados pertenecientes a las distintas ramas de la actividad económica, mayores de dieciséis años, cualquiera que sea su sexo y estado civil, y que no estén incluidos en un Régimen Especial.

En resumen: Una persona cuando es contratada por cuenta ajena la Seguridad Social le incluirá en el régimen general o en un régimen especial si la actividad que desempeña está encuadrada en uno de los regímenes especiales que se reconocen por la ley. La regla es la inclusión en el Régimen General.

La acción protectora del sistema de Seguridad Social

La acción protectora de la Seguridad Social será el conjunto de los beneficios que los sujetos protegidos por la misma pueden obtener con cargo a los fondos de la Seguridad Social para reparar situaciones de necesidad derivadas de determinadas contingencias, a partir de un determinado hecho causante de dicha situación.

Del concepto de acción protectora se derivan las situaciones que pueden originar que la Seguridad Social despliegue su cobertura:

1-

Riesgo genérico y riesgo específico, el primero lo puede sufrir cualquier persona al margen del trabajo que desempeñe, el segundo es el que puede sufrir un trabajador. Los riesgos específicos son fuente de accidente de trabajo y de enfermedad profesional. Los riesgos genéricos se materializan en el accidente no laboral y la enfermedad común.

Ej: Un electricista sufre una descarga eléctrica en su trabajo que le ocasiona quemaduras graves. Ese accidente será accidente de trabajo, ha sido ocasionado por un riesgo propio y específico de su trabajo.

Ese mismo electricista sufre una descarga eléctrica en su domicilio al reparar un electrodoméstico, ese accidente ha sido ocasionado fuera de su lugar de trabajo y por un riesgo genérico que lo puede sufrir cualquiera. El accidente será calificado de no laboral.

2-

Contingencia, es la situación de necesidad en la que se encuentra el trabajador o personas que dependen de él como consecuencia de haber ocurrido un hecho protegido por el sistema de Seguridad Social.

La contingencia se caracteriza por la ausencia, total o parcial, de ingresos (situación de desempleo, incapacidad temporal, maternidad…) o el aumento de gastos que hace que no se puedan asumir (la asistencia sanitaria en el extranjero). Para prever, reparar o superar el estado de necesidad derivado de la actualización de una contingencia, el sistema de Seguridad Social configura una serie de medidas técnicas o económicas denominadas prestaciones a fin de mantener la seguridad económica del individuo.

Tipos de contingencias protegidas:

-El accidente laboral o no laboral

-La enfermedad: común y profesional

-La vejez

-La incapacidad. Temporal y permanente

-Maternidad y el riesgo durante el embarazo

-Las cargas familiares

-Cuidado de un hijo menor de edad afectado por cáncer

-Muerte y supervivencia

-Desempleo

-(…)

3-

La situación de necesidad es, en la que se encuentra el trabajador o las personas que dependen económicamente de él derivada del exceso de gasto o del defecto de ingresos en la que puede encontrarse en una determinada contingencia.

4-

El hecho causante será la materialización de la contingencia protegida productora de una situación de necesidad. Es decir, la contingencia será un acontecimiento que podrá o no producirse, el hecho causante será la actualización de esa contingencia, ya se ha producido y se pone en marcha la acción protectora.

Ej: El nacimiento de un hijo dará lugar a la prestación por maternidad. El hecho causante será el nacimiento del hijo lo que supone que se ha materializado la contingencia contemplada que es la prestación por maternidad de 16 semanas. Si ese hijo no hubiera llegado a nacer con vida no se habría generado el hecho causante y por lo tanto no se tendría derecho a la prestación.

5-La prestación que se recibe que podrá ser en dinero o en especie. La prestación es aquella que concede el Estado, si se cumplen determinados requisitos prefijados en la normativa correspondiente, para hacer frente a una determinada situación de necesidad, bien porque, derivado del riesgo, se produce una contingencia que genera gasto o bien pérdida de ingresos.

Riesgos cubiertos

Las contingencias pueden derivar de riesgos profesionales o de riesgos comunes.

Entre los riesgos profesionales se incardinan el accidente de trabajo y la enfermedad profesional, y entre los segundos, el accidente no laboral y la enfermedad común.

Enfermedad común es toda alteración de la salud que no tenga la consideración de accidente de trabajo, ni de enfermedad profesional. La enfermedad común es una enfermedad ajena al trabajo, no ocasionada por el mismo. El concepto de accidente no laboral es también un concepto residual, al considerarse como tal el que no sea accidente de trabajo.

Ej: Un trabajador, estando en su trabajo cae de un andamio y se fractura una pierna. Al ser un accidente producido en su trabajo existe una presunción legal de que todo lo que le ocurra al trabajador en su lugar de trabajo es accidente laboral.

Si ese mismo trabajador se cae arreglando el tejado de su casa al no ser un accidente producido como consecuencia de su trabajo por cuenta ajena se considerará accidente no laboral.

Ej: Un trabajador trabaja como pinchadiscos en una discoteca. Desarrolla una sordera como consecuencia de estar muchos años sometido a altos decibelios. Esa sordera se podrá calificar como enfermedad profesional porque hay una relación de causa-efecto entre su trabajo y la sordera.

Una persona le encanta oír música en su coche a altos decibelios, si desarrolla sordera no se considerará enfermedad profesional porque no es consecuencia de su trabajo.

No obstante lo dicho, los conceptos de enfermedad profesional y sobre todo de accidente de trabajo no son fáciles de delimitar; aunque sí es necesario partir de que la enfermedad profesional deriva del ambiente de trabajo y que el accidente de trabajo es toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecuta por cuenta ajena.

Las prestaciones

Las prestaciones son los instrumentos que tiene el sistema de Seguridad Social para proteger situaciones de necesidad. La LGSS (art. 38.4) establece que forma parte del Sistema de Seguridad Social “cualquier prestación de carácter público que tenga como finalidad complementar, ampliar o modificar las prestaciones de la Seguridad Social, en su modalidad contributiva”

Las prestaciones son auténticos derechos subjetivos de carácter público dimanantes de la existencia de un régimen legal, pero que como tal régimen legal puede ser modificado por el legislador.

Las prestaciones de Seguridad Social pueden dispensarse en dinero o en especie.

Las prestaciones en dinero pueden abonarse en pago único, denominándose indemnizaciones a tanto alzado, o periódico, normalmente mensual, pudiendo ser vitalicias (pensiones de jubilación) o temporal (subsidios).

Las prestaciones técnicas o en especie se centran en la asistencia sanitaria, que puede consistir en prestación médica y hospitalaria y prestación farmacéutica, teniendo finalidades diversas (recuperadoras, curativas, preventivas o rehabilitadoras).

Se diferencia asimismo entre prestaciones contributivas y no contributivas, en función de si se exige o no un determinado período de carencia al sujeto beneficiario de la prestación para causar derecho a la misma; de forma que las contributivas se concederán a los sujetos comprendidos en el campo de aplicación del sistema de Seguridad Social por realizar una actividad profesional y cumplir determinados requisitos, y las no contributivas a los sujetos que cumplan los requisitos exigidos, sin que se solicite ningún requisito de carencia, y en ambos casos a los familiares o asimilados que tuvieran a su cargo.

La existencia de prestaciones contributivas y no contributivas en el sistema de Seguridad Social hace efectivo el mandato del art. 41 de la CE al configurar un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos. Así, quienes cumplan determinados requisitos (edad, residencia e insuficiencia de recursos) podrán tener derecho a pensiones de jubilación, incapacidad permanente o prestaciones económicas por hijo a cargo en su modalidad no contributiva, aún cuando no se haya cotizado nunca o no hayan contribuido el tiempo suficiente para tener la prestación del nivel contributivo; mientras que para tener derecho a las prestaciones contributivas habrá de cumplirse un período de cotización, salvo cuando derive de riesgos profesionales o se trate de asignaciones económicas por hijo a cargo.

Otra diferencia sustancial entre ambas modalidades de prestación es la financiación, pues las contributivas se financian por las cotizaciones de empresario y trabajadores y las no contributivas mediante la aportación del Estado al presupuesto de la Seguridad Social.

Otra distinción entre ambas es la que las diferencia entre prestaciones básicas y prestaciones complementarias, comprendiendo las primeras tanto las contributivas como las no contributivas. Prestaciones complementarias serán los servicios y auxilios económicos que otorgará la Seguridad Social a las personas incluidas en su campo de aplicación cuando demuestren estados o situaciones de necesidad y previa demostración de que el interesado carece de recursos indispensables para hacer frente a tales estados o situaciones. Se trata de prestaciones de servicios sociales y de asistencia social.

Las prestaciones de Seguridad Social se otorgan con la finalidad de subvenir a determinadas situaciones de necesidad por ello las prestaciones tienen determinados caracteres:

1-son indisponibles

. Los beneficiarios no pueden disponer de las prestaciones de la Seguridad social para cederlas a terceras personas. No obstante hay algunas excepciones: para cumplir responsabilidades alimenticias a favor del cónyuge e hijos; cuando se trate de obligaciones contraídas por el beneficiario dentro de la Seguridad social, caso del reintegro de prestaciones indebidas.

Son irrenunciables

. Por ello se establece que será nulo todo pacto individual o colectivo, por el cual el trabajador renuncie a los derechos que le confiere la LGSS. De forma que se trata de una prohibición absoluta al trabajador de renuncia de las prestaciones de Seguridad Social y de cuantos derechos pudiera conferirse el sistema de Seguridad Social.

Inembargabilidad relativa

. Las prestaciones de la Seg. Social son inembargables en la cuantía señalada para el salario mínimo interprofesional. A partir de ahí hay un porcentaje que oscila del 30 al 90 por 100 a aplicar a la cuantía adicional que exceda del salario mínimo interprofesional siguiendo una escala recogida en la Ley 1/2000 (cuando exceda del tercer salario mínimo interprofesional se aplica el 50% del exceso; al cuarto salario mínimo interprofesional se le aplica el 60%…)

Carácter tributable

. Las percepciones derivadas de la acción protectora de la Seguridad social estarán sujetas a tributación en los términos establecidos en las normas reguladoras de cada impuesto

Requisitos generales para el acceso a las prestaciones

La protección que el Sistema de Seguridad Social dispensa a los beneficiarios no es automática, no deriva directamente de la situación de necesidad, sino que hay que cumplir determinados requisitos, algunos comunes a todas las prestaciones, otros particulares de alguna de éstas; donde hemos de distinguir los requisitos exigidos en el Régimen General, diferenciando entre prestaciones contributivas y no contributivas, y en los Regímenes Especiales de Seguridad Social.

Los requisitos generales para causar derecho a las prestaciones en su modalidad contributiva son:

–

Afiliado y en alta en el Régimen General o en situación de asimilado al alta, en el momento de sobrevenir la contingencia o situación legal protegida, salvo disposición legal expresa en contrario.

–

Tener cubiertos los períodos de cotización establecidos por la Ley

. Excepcionalmente no se exige período previo de cotización para el derecho a las prestaciones derivadas de accidente, sea o no laboral, o de enfermedad laboral, salvo disposición expresa en contra; así ocurre con la incapacidad permanente derivada de accidente, sea o no laboral, o de enfermedad profesional; con la incapacidad temporal derivada de accidente, sea o no de trabajo, o de enfermedad profesional.

–

Estar al corriente en el pago de cuotas a la Seguridad Social, considerándose requisito indispensable, aunque subsanable.

Por otro lado, las prestaciones no contributivas tienen como requisitos generales residir en territorio español e insuficiencia de recursos para hacer frente a la situación de necesidad, sin que se exija el cumplimiento de un determinado período de carencia; a éstos se añade el requisito de edad en las prestaciones no contributivas por jubilación o invalidez permanente.

Hay algunas reglas comunes a las prestaciones del sistema de Seguridad Social:

1-prescripción y caducidad:

El derecho al reconocimiento de prestaciones prescribirá a los cinco años, contados desde el día siguiente a aquel en que tenga lugar el hecho causante de la prestación de que se trate, sin perjuicio de algunas excepciones.

Una vez presentada la solicitud, los efectos del reconocimiento se producen a partir de los tres meses anteriores a la fecha en que se presente la correspondiente solicitud.

Pago de la prestación

El pago de la prestación corresponderá a las entidades gestoras, mutuas de accidentes de trabajo o empresarios que colaboren en la gestión. En caso de incumplimiento por el empresario por falta de afiliación, alta o ingreso de cotizaciones será responsable el empresario. No obstante, las entidades gestoras, Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales o, en su caso los servicios comunes, procederán al pago de las prestaciones a los beneficiarios, subrogándose en la posición del empresario. Las pensiones contributivas serán satisfechas en catorce pagas (dos extraordinarias que se devengan en junio y noviembre). El pago de las pensiones de invalidez y jubilación, en su modalidad no contributiva se fraccionará en catorce pagas.

Incompatibilidad de las prestaciones

Cuando hablamos de incompatibilidad de prestaciones podemos estar refiriéndonos a varios aspectos: incompatibilidad de prestaciones con el trabajo; incompatibilidad de prestaciones del régimen general entre sí; incompatibilidad de prestaciones en los distintos regímenes especiales.

La incompatibilidad de prestaciones con el trabajo supone que como regla general la pensión de jubilación es incompatible con el desempeño de cualquier trabajo. Si el pensionista quiere trabajar no se le prohíbe, pero ha de comunicarlo a la entidad gestora, suspendiéndole el derecho a la pensión. Asimismo son también incompatibles con el trabajo los subsidios por incapacidad temporal y maternidad.

La incompatibilidad de prestaciones del régimen general

. Supone que, como regla general, son incompatibles las pensiones del Régimen General entre sí cuando coincida en un mismo beneficiario, debiendo optarse si se tiene derecho a dos o más pensiones, por una de ellas, como ocurre entre una pensión de jubilación y una pensión de invalidez permanente absoluta, ambas del Régimen general.

La incompatibilidad de prestaciones en los distintos Regímenes Especiales supone que no se admite, salvo excepción expresa, la posibilidad de percibir prestaciones de más de un régimen por haber cotizado en varios de ellos.

4-Reintegro de prestaciones

Supone que los trabajadores y demás personas que hayan percibido indebidamente prestaciones de la Seguridad social vendrán obligados a reintegrar su importe.

Configurando como sujetos responsables del reintegro a quienes hayan percibido tales prestaciones, pero alcanzando la responsabilidad también a “quienes por acción u omisión, hayan contribuido a hacer posible la percepción indebida de una prestación”, aunque la responsabilidad de estos últimos será subsidiaria con los preceptores, salvo buena fe probada de la obligación de reintegrar.

La protección del trabajador ante el incumplimiento empresarial

El incumplimiento por el empresario de sus obligaciones frente a la Seguridad Social podría llevar a la pérdida del derecho a una determinada prestación por el trabajador. El derecho protege esta situación, concediendo las prestaciones al beneficiario en estos supuestos sobre la base de los principios de automaticidad de las prestaciones y alta presunta o de pleno derecho, previniendo una responsabilidad subsidiaria de la Seguridad Social ante tales incumplimientos empresariales. Todo ello sin perjuicio de eventuales acciones de regreso contra el empresario incumplidor y de la utilización de mecanismos de responsabilidad directa.

Principio de alta presunta o de pleno derecho

El incumplimiento por el empresario de su obligación de dar de alta al trabajador podría determinar la pérdida de la prestación por el beneficiario de buena fe. Según el art. 125.3 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en los supuestos de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales, desempleo y asistencia sanitaria por enfermedad común, maternidad y accidente no laboral, el trabajador será considerado, aún cuando el empresario hubiese incumplido dicha obligación, en alta de pleno derecho. En los supuestos de accidente de trabajo, la jurisprudencia ha reiterado el deber de anticipo por la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional.

Principio de automaticidad de las prestaciones

El art. 126.3 TRLGG establece que las Entidades gestoras, las Mutuas o los servicios comunes, procederán al pago de las prestaciones a los beneficiarios aún cuando se trate de empresas desaparecidas o que no puedan ser objeto de procedimiento de apremio por su especial naturaleza, así como en aquellos casos en los que se atenúe el alcance de la responsabilidad del empresario. El beneficiario tendrá derecho a la correspondiente prestación de Seguridad Social, sin que resulte perjudicado por la inexistencia de incumplimiento de los sujetos obligados. El principio de automaticidad tiene su virtualidad incluso en los supuestos de responsabilidad del empresario.

2.- Sistemas especiales

Los sistemas especiales son peculiaridades que se han establecido respecto a algunos regímenes. Las peculiaridades no afectan al contenido básico del régimen jurídico sino a aspectos meramente formales como actos de encuadramiento, afiliación, forma de cotización o recaudación. Se alude a ellos en el art. 11 de la Ley General de la Seguridad Social

3.- Regímenes especiales

Los regímenes especiales son los establecidos dentro de la Seguridad Social para aquellas actividades profesionales en las que por su naturaleza, sus peculiares condiciones de tiempo y lugar o por la índole de sus procesos productivos se hace precisa una regulación especial.

Cuando hablamos de regímenes especiales queremos decir que existe una regulación propia y distinta para colectivos específicos de trabajadores. Esta regulación distinta lo será tanto en la acción protectora, en las prestaciones, organización y financiación separada.

Ej: Regímenes especiales de Seguridad Social es el de los trabajadores del mar; mineros del carbón; estudiantes; trabajadores autónomos, también lo son los funcionarios militares; funcionarios de la Administración de Justicia; funcionarios civiles del Estado, si bien el sistema de clases pasivas por el que se rigen estos funcionarios desaparecerá en el futuro porque desde el año 2011 los funcionarios de nuevo ingreso en estos cuerpos se integran en el régimen general.