Técnicas de evaluación de la ingesta alimentaria

RECORDATORIO DE 24 HORAS

Generalidades

La técnica de recordatorio de 24 horas consiste en recolectar información lo más detallada posible respecto a los alimentos y bebidas consumidos el día anterior (tipo, cantidad, modo de preparación, etc.). De este modo, la precisión de los datos recolectados depende de la memoria de corto plazo. Es una técnica que recolecta datos de ingesta reciente y es ampliable en el sentido que permite ir profundizando y completando la descripción de lo consumido a medida que el individuo va recordando (1,2). En la mayoría de las situaciones el entrevistado es el sujeto mismo de observación. Sin embargo, en los casos de niños o adultos con dificultades para recordar, se puede entrevistar a un familiar o cuidador (2). Generalmente puede ser aplicada a partir de los ocho años de edad. Los niños entre cuatro y ocho años deben ser interrogados en compañía del adulto a su cargo, aunque el encuestador siempre debe dirigir las preguntas al niño (1). El profesional entrenado hace las preguntas de modo que le permite al entrevistado ir recordando lo consumido el día anterior. Recordar brevemente las actividades de ese día puede permitir la formulación de preguntas que mejoren la memoria del individuo. El encuestador generalmente empieza con lo primero que el sujeto consumió o bebió el día previo. Esta aproximación cronológica enfocada en un único día es la más recomendada (2). La literatura sugiere otras alternativas cuando el entrevistado no puede recordar lo consumido el día anterior, como describir lo consumido en las veinticuatro horas precedentes o desde la medianoche hasta la medianoche del día anterior (1-4). Sin embargo, en los estudios que involucran varios encuestadores, se pone en evidencia la necesidad de definir claramente en la metodología cuál será el período considerado a fin de estandarizar entre todos los participantes y obtener datos comparables. Algunos autores consideran que es una técnica rápida de administrar ya que generalmente lleva entre 20 y 30 minutos completar una entrevista; pero puede ser considerablemente mayor si fueron consumidas varias preparaciones con numerosos ingredientes (1-3).

Formas de administración

Además del formato de entrevista personal, esta técnica puede realizarse por teléfono, de forma automatizada, e incluso auto-administrada por programas informáticos realizados para tal fin, donde el propio programa va solicitando a la persona entrevistada la información que debe proporcionar sobre el recordatorio de 24 horas que se está realizando (4). Se destaca la utilidad de las opciones informatizadas porque reducen los tiempos de procesamiento de información, los errores de codificación y estandarizan la recolección de los datos entre encuestadores. Sin embargo, esto conlleva la pérdida de datos cualitativos en relación a la descripción de los alimentos y preparaciones realizadas por el recordatorio de dos días no consecutivos automatizado versus cuatro días de registro. Si bien obtuvieron estimaciones aceptables en cuanto a la ingesta de nutrientes, la principal conclusión del estudio fue la pérdida de dicha información descriptiva de la alimentación (5). *Texto basado parcialmente en: Ferrari MA. Estimación de la ingesta por recordatorio de 24 horas. . Los métodos informatizados auto-administrados tampoco han mostrado resultados superiores a la entrevista mediada por un encuestador, especialmente al momento de estimar los tamaños de las porciones. En una revisión de los métodos de encuesta alimentaria, se compararon las técnicas tradicionales con sus equivalentes informatizados. Entre sus conclusiones principales se menciona que sólo los cuestionarios de frecuencia de consumo ofrecen resultados similares ya que el procedimiento de recolección de datos que subyace a esta técnica no se modifica en sus versiones informatizadas (6).

Fortalezas y limitaciones

La principal fortaleza de esta técnica se evidencia en los estudios que incluyen diseños con muestras aleatorias, ya que permite obtener tasas de “no respuesta” bajas. Al ser de fácil comprensión entre individuos de distintas edades, diferente nivel socio-económico o años de escolaridad alcanzada; y sumado a que no insume tanto tiempo, es de fácil realización y no interfiere en las actividades cotidianas de los encuestados, el porcentaje de individuos que aceptan participar del estudio es mayor. Como ventajas adicionales se destaca que la técnica de recordatorio de 24 horas es de utilidad en estudios de tipo descriptivos y, a diferencia de los registros alimentarios de un día, no influye sobre los hábitos alimentarios de los individuos (1, 2, 7, 8, 14). La principal limitación es que la técnica depende de la memoria, tanto para la identificación de los alimentos consumidos como para la cuantificación de las porciones. Sin embargo, profesionales entrenados pueden minimizar las dificultades de los entrevistados al momento de recordar (2). Otra desventaja es que resulta poco útil en estudios de epidemiología causal ya que éstos requieren estimar la ingesta usual de los individuos y, como se desarrolla en el apartado correspondiente, eso se logra con múltiples recordatorios, aumentando la complejidad del diseño (4,7).

Recolección de datos alimentarios

Para obtener información completa y precisa, el encuestador debe conocer modos de preparación de alimentos, ingredientes de recetas tradicionales y marcas comerciales disponibles en la población objetivo. Si el entrevistado no provee la información suficiente sobre un ítem, el encuestador debe profundizar y realizar preguntas adicionales hasta obtener el nivel de descripción requerido. Debe, además, mantener una actitud neutral para evitar condicionar las respuestas del participante. Entrevistado en sus propios términos. Directamente relacionado con este aspecto, Frankenfeld y colaboradores realizaron una comparación entre un generalmente el recordatorio de 24 horas se realiza de manera estructurada con preguntas dirigidas para ayudar al entrevistado a recordar todos los alimentos consumidos durante el día con el mayor detalle posible. Esto también permite obtener información que suele ser omitida como los aditivos, los tiempos de comidas o consumo de bebidas, entre otros. A su vez, la cuantificación de las cantidades consumidas es un componente central de la recolección de los datos en un recordatorio de 24 horas. Como los entrevistados pueden tener dificultades en expresar cantidades en unidades estándar de peso y volumen, se deben utilizar modelos de alimentos o atlas fotográficos que sirvan de referencia para estimar las porciones consumidas. Éstos deben ser representativos de las medidas usadas habitualmente en la comunidad del encuestado (2). Al finalizar la recolección de los datos, el encuestador realizará preguntas de sondeo apropiadas para lograr el nivel necesario de información e identificar posibles alimentos o bebidas omitidos u olvidados. Como se mencionó anteriormente, existen sistemas computarizados que proveen sistemáticamente este tipo de preguntas (2). Sin embargo, cuando se aplica esta técnica en terreno y el contexto no facilita el uso de herramientas informáticas, se puede aplicar la técnica de cuatro pasos sugerida por Gibson (1).

Desarrollo de la técnica de recolección de datos en cuatro pasos (Gibson)

El objetivo de esta sistematización se vincula con la necesidad de minimizar los errores durante la recolección de los datos y facilitar la memoria del entrevistado. En el primer paso se le pide al entrevistado que recuerde los momentos del día que realizó alguna comida, se especifican los horarios y se registra el nombre de la preparación. Se desalienta el uso de las categorías clásicas de desayuno, almuerzo, merienda y cena, ya que las prácticas alimentarias de las diversas regiones de nuestro país no responden necesariamente a esta clasificación, y esto podría resultar un motivo para influenciar la respuesta del entrevistado. En el segundo paso se recolecta información de cada una de las preparaciones, especificando ingredientes y métodos de cocción. Se debe lograr la descripción de cada uno de los alimentos y bebidas consumidos. En esta instancia será apropiado utilizar preguntas de sondeo previamente estandarizadas por todos los encuestadores para obtener detalles específicos de cada ítem. Por ejemplo, para productos lácteos, se deberá precisar el tipo de producto, marca comercial, porcentaje de grasa, etc. En el tercer paso se obtienen las estimaciones de cantidades o porciones de cada alimento y bebida consumidos. Por último, en el cuarto paso se revisa lo registrado para asegurar que todos los ítems, incluyendo el uso de suplementos vitamínicos y minerales, hayan sido registrados (1).

Fuentes de error y estrategias de control

Se debe destacar la importancia de evaluar y controlar las posibles fuentes de error a fin de evitar o minimizar la introducción de sesgos. Los errores pueden surgir de un diseño inapropiado del estudio o del tipo de muestreo, así como de las bases de datos de composición química de alimentos (1,2,9). Considerando específicamente la técnica de recordatorio de 24 horas se puede resaltar que las principales fuentes de error al estimar el consumo de alimentos son la omisión o el agregado de alimentos, la estimación de pesos y los errores en la codificación de los alimentos o bebidas consumidos. Estos últimos surgen principalmente de descripciones inadecuadas, ambiguas o incompletas de los ítems registrados (1,2,10). Los procedimientos de control que minimizan las posibles fuentes de error incluyen el entrenamiento en las técnicas de interrogatorio y codificación, además de la supervisión y la carga doble de datos en al menos un porcentaje de la muestra. El encuestador puede introducir sesgo cuando no realiza las preguntas apropiadamente, al registrar incorrectamente las respuestas, por omisiones intencionales, al no realizar las conversiones necesarias para obtener las cantidades de ciertos alimentos en peso neto crudo, sesgos asociados con el ambiente en el cual se desarrolla la entrevista y que genera distracciones, entre otros (1,2). La capacidad de recordar por parte del entrevistado es una posible fuente de error y para minimizarlo se sugiere el uso de técnicas de interrogatorio en pasos múltiples y el uso de preguntas de sondeo o confirmatorias (1,2). La estimación de los tamaños de las porciones no solo es fuente de error por parte del entrevistado sino también del encuestador, por ello es fundamental el uso de modelos visuales de alimentos. Probablemente, este sea el principal error que se produce en la mayoría de los métodos de evaluación alimentaria. Los errores más evidentes se producen al estimar las porciones de alimentos con gran volumen pero poco peso, especialmente del grupo de los vegetales (10) o al estimar el tamaño de porciones de cortes de carnes con o sin hueso, debido a la forma irregular de los mismos (1,2). En Argentina, existen atlas fotográficos validados que permiten minimizar este tipo de error durante la recolección de los datos.

REGISTRO ALIMENTARIO

Generalidades

Consiste en que el individuo registre la cantidad de alimentos y bebidas en el momento en que son consumidos, las formas de preparación y las marcas comerciales en el caso de productos alimenticios. En general el registro se lleva a cabo en formularios diseñados específicamente para este fin, por lo que el encuestado debe saber leer y escribir. El número de días que se llevará a cabo depende del objetivo del estudio.

Recolección de datos alimentarios

Según la forma de estimar las cantidades de alimento y bebidas consumidas los registros pueden clasificarse en:

Registro por pesada

El propio sujeto encuestado o bien una persona que lo represente (la madre en representación de su hijo, el responsable de una persona discapacitada, etc.) pesa los alimentos antes de consumirlos en una balanza y anota los pesos en gramos. Una vez finalizada la comida, se pesan todos los desperdicios y sobras y se restan a la cantidad anterior. Cuando se trata de comidas realizadas fuera del hogar se describen minuciosamente las porciones ingeridas en cuanto a tamaño y forma o bien utilizando medidas caseras. Si bien este es uno de los métodos considerados más precisos cuando se cuenta con la colaboración del encuestado, tiene el inconveniente de requerir una balanza calibrada para cada encuestado y un gran esfuerzo por parte del individuo que lo realiza, por lo que disminuye su tasa de respuesta en grandes estudios. Por otro lado, cuando se solicita información de varios días de ingesta, como en general es necesario para evaluar la ingesta usual, con frecuencia el encuestado puede modificar su dieta habitual con el fin de simplificar la información que debe proporcionar. Una opción que puede realizarse en pacientes institucionalizados es que un observador pese los alimentos antes del servicio y luego los desperdicios y sobras.

Registro por estimación

En este caso el encuestado o la persona a cargo describe las porciones de alimentos y bebidas en medidas caseras en lugar de pesarlas y luego el licenciado en nutrición realiza una estimación del peso a posteriori.

En cualquiera de los casos deberá tenerse en cuenta que es necesario realizar una entrevista previa para explicar al encuestado el uso del formulario y preferentemente el cuestionario deberá ser entregado con un instructivo para recordar las indicaciones brindadas personalmente. El diseño del formulario depende de los días que se llevará a cabo el registro, de los nutrientes en cuestión y del estudio en particular. Al concluir el primer día de registro o como mínimo al finalizar un período, se realizará una nueva entrevista en la que se controlará lo anotado, se aclarará la información imprecisa y se revisará la posibilidad de que el encuestado haya olvidado anotar alimentos o bebidas. El registro puede realizarse de forma escrita, pero también se pueden utilizar grabadoras, registros por medio de computadoras o balanzas con auto registro.

Fortalezas y limitaciones

Este método tiene el potencial de proveer información cuantitativa exacta de la ingesta alimentaria durante el período de registro. Otra ventaja de este tipo de encuesta es que los alimentos y bebidas son anotados o registrados en el mismo momento en el que son consumidos, lo que disminuye la omisión y la alimentación puede ser descrita con mayor exactitud (horarios, formas de preparación, bebidas, aditivos, golosinas, etc.). Cuando es realizado en forma periódica a lo largo de año puede proporcionar cálculos sobre la ingesta habitual del paciente. El registro alimentario permite calcular el contenido de los nutrientes consumidos y por ende detectar la existencia de carencias cuando se repite el estudio varias veces en el mes. Como limitaciones se puede mencionar que para realizar un registro alimentario, las personas entrevistadas deben estar motivadas, lo que puede hacer que se vea limitado su uso en algunos grupos de población. El tiempo que debe dedicarle el entrevistado al registro es importante, lo que puede producir modificaciones en los hábitos de consumo, apareciendo con mayor frecuencia que en los anteriores el subregistro de la ingesta ya sea de forma voluntaria o involuntaria. Por otro lado, el registro de un solo día no puede extrapolarse para valorar la ingesta habitual de un individuo. Otra limitación que presenta este método es que la exactitud del registro de los alimentos consumidos fuera del hogar es de dificultosa obtención. Dependiendo del modo de registro seleccionado, se requiere que el encuestado sepa leer y escribir.

CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS (CFCA)

Generalidades

Consiste en una lista cerrada de alimentos sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal o mensual) de consumo de cada uno de ellos durante un período de tiempo determinado (1 mes, 6 meses, 1 año, etc. dependiendo del objetivo del estudio).

La información que recolecta puede ser:

Cualitativa (cuando solo se indaga acerca de la frecuencia de consumo)
Semi-cuantitativa (cuando además de la frecuencia de consumo, se incorpora en la pregunta un tamaño de porción estándar. El tamaño de porción estándar para cada alimento, por ejemplo 1 taza de leche, se puede estimar a partir de encuestas poblacionales previas llevadas a cabo en la misma población que se va a evaluar, entre otros métodos)
Cuantitativa (cuando además de la frecuencia de consumo, se cuantifica la ración habitual del propio individuo).

Permiten cuantificar el consumo de alimentos y también el de nutrientes. Sin embargo, en contraste con otros métodos como el recordatorio o registro, en cierto modo sacrifica la exactitud en la estimación de la ingesta alimentaria de uno o varios días, a cambio de disponer de una información global de la ingesta en un período amplio de tiempo. No resulta útil para estimar una cantidad exacta de alimentos o nutrientes, pero en cambio tiene el potencial de distinguir entre los individuos que consumen con alta frecuencia determinado alimento de los que consumen rara vez o nunca esa opción alimentaria. Por esta razón, es de utilidad en estudios epidemiológicos que relacionan dieta con enfermedad y/o factores de riesgo.

Recolección de datos alimentarios: El cuestionario puede ser:

Auto-administrado
Administrado por un entrevistador

En el primer caso, debe incluirse un instructivo o bien, instrucciones a lo largo del cuestionario para que el encuestado pueda responderlo por sí mismo sin problemas. En el caso de un cuestionario administrado por un entrevistador, las instrucciones serán dirigidas a éste e incluidas tanto en el cuestionario como en el manual del entrevistador y serán trabajadas en la capacitación previa. En general el formato de un cuestionario auto-administrado puede adaptarse fácilmente o ser utilizado con mínimos cambios para ser administrado por un entrevistador. En cambio un cuestionario diseñado para ser administrado por un entrevistador entrenado, puede requerir varios cambios adicionales antes de que pueda ser autoadministrado, especialmente si el mismo será enviado por correo, o en cualquier situación en la que el encuestado no tenga posibilidad de consultar las dudas al entrevistador. Cualquiera sea el caso, a diferencia de otros métodos, en el diseño del CFCA el investigador deberá hacer un gran esfuerzo preliminar en el diseño del cuestionario antes de utilizarlo en un estudio piloto o en el estudio real, que dependerá del objetivo, de los hábitos alimentarios conocidos de la población en estudio y de los alimentos/ nutrientes de interés.

El diseño del CFCA se estructura en torno a tres ejes:

Una lista de alimentos
Una sistematización de frecuencias de consumo en unidades de tiempo, que depende del objetivo del estudio.
Una porción o porciones alternativas para cada alimento.

La lista de alimentos que se incluya en un CFCA es limitada, lo cual restringe el análisis de datos nutricionales relacionados con alimentos no incluidos en el cuestionario. Por esta razón utilizar una lista de alimentos sobre la base de la composición química de los alimentos incluidos puede ser un error si no se conocen los hábitos alimentarios de la población en estudio. A veces es preferible realizar un estudio previo sin lista de alimentos cerrada, por ejemplo recordatorios, para conocer la alimentación del grupo y luego diseñar la lista del CFCA.

La lista de alimentos debe ser:

Clara y concisa (por ejemplo se prefiere preguntar por el consumo de peras y manzanas en 2 preguntas o ítems diferentes para no crear una confusión en la respuesta)
Estructurada y organizada de forma sistemática, dado que el orden de aparición de un alimento puede condicionar la respuesta en otro. En general es conveniente estructurarla en grupos de alimentos.
Referirse a la alimentación global o solo a determinados grupos de alimentos según el objetivo del estudio. Sin embargo, a veces de todas formas se estudia el consumo global porque además de algún nutriente en particular, es de interés estimar el consumo de energía. Esto ocurre en los estudios que relacionan la ingesta de nutrientes con enfermedad o sus factores de riesgo, especialmente cuando se espera que la energía tenga alguna relación en el desarrollo de dicha enfermedad.
La extensión del cuestionario estará condicionada por los objetivos, sin embargo los formularios demasiado cortos son cuestionados por la poca información que brindan y en el caso de los muy extensos resultan ser agotadores, lo que puede reflejarse en un decreciente grado de calidad en las respuestas conforme se avanza en la lista alimentaria.
También es aconsejable incluir una pregunta sobre suplementos nutricionales o polivitamínicos según los nutrientes de interés en el estudio.

Por último, para comprobar que el cuestionario mide lo que verdaderamente intenta medir (validez) y que tiene la suficiente precisión y reproducibilidad, se debe realizar el correspondiente estudio de validación. En los estudios de validación, para evaluar la validez, se comparan los resultados del cuestionario de frecuencia de consumo con los resultados de otro método de estimación alimentaria (por ejemplo registros o recordatorios) o con los resultados de biomarcadores. Para evaluar la reproducibilidad se administra dos veces a la misma muestra el mismo cuestionario de frecuencia de consumo y se comparan sus resultados.

Fortalezas y limitaciones

Este método está diseñado para poder estimar la ingesta usual del entrevistado en un período extenso de tiempo. También puede ser utilizado para evitar el registro de cambios recientes en la dieta (por ejemplo, cambios ocasionados por alguna enfermedad), al obtenerse la información de la dieta del individuo en un período anterior al evento. Las respuestas obtenidas pueden ser utilizadas para categorizar a las personas de acuerdo al consumo usual de nutrientes, alimentos o grupos de alimentos. La frecuencia de consumo tiene un porcentaje de colaboración elevado por parte del entrevistado y no modifica los patrones de consumo. Además permite estudiar la relación entre dieta y enfermedad en estudios epidemiológicos. Otra ventaja es que puede ser realizado a través del auto registro o por medio de un entrevistador que no necesita tener una gran experiencia en su trabajo. Entre las limitaciones que tiene la frecuencia de consumo, la mayor es que muchos de los detalles del consumo dietético no son medidos y la cuantificación de la ingesta no es tan exacta como en los métodos de recordatorio o registro alimentario. La cuantificación de la ingesta puede ser imprecisa por errores de cálculo al recordar ingestas pasadas o por olvidos voluntarios o involuntarios. El recuerdo de las dietas anteriores puede verse influido por la dieta actual. La lista de alimentos debe ser extensa, ya que debe abarcar la mayoría de los alimentos de consumo habitual, y no puede ser utilizado en individuos que realizan dietas atípicas a menos que se confeccione un cuestionario específicamente para esa población. Otra limitación es que su validación no es de fácil realización. El uso de tablas de alimentos con información no completa de todos los macro y micronutrientes contenidos en los alimentos consumidos puede generar errores al momento de valorar la ingesta.

ESTIMACIÓN DE LA INGESTA DE ALIMENTOS Y/O NUTRIENTES

Objetivos

Revisar algunos conceptos de posibles fuentes de error en la estimación de la ingesta de alimentos y nutrientes.
Introducir el concepto de variabilidad en el consumo de alimentos y nutrientes y su implicancia en la estimación de la ingesta de nutrientes.
Definir y caracterizar los requerimientos como distintos niveles de ingesta.
Analizar la interrelación entre la elección de los requerimientos a utilizar y las etapas de la encuesta.
Introducir los métodos para evaluar la ingesta usual individual o de un grupo en forma cuantitativa.
Describir la interpretación cualitativa cuando no sea posible realizar la interpretación cuantitativa

Antes de evaluar la ingesta de nutrientes de una persona o de un grupo de personas es necesario estimar la cantidad de alimentos que esa persona o ese grupo consume.

Estimación del consumo de nutrientes. La variación de la alimentación es bastante compleja y dificulta esta estimación:

La ingesta de un nutriente o alimento varía de un día a otro en el mismo individuo. Es decir, todos los días no comemos lo mismo. A esta variación diaria en la ingesta de nutrientes se la denomina variación intrasujeto. En el caso de nutrientes que se encuentran en altas concentraciones en unos pocos alimentos la ingesta del nutriente puede variar enormemente según se hayan incorporado o no el o los alimento/s fuente. La variabilidad en la ingesta diaria puede ser expresada como varianza, desvío estándar (DE) o como un coeficiente de variación (CV). En la tabla adjunta se muestra una estimación de la variación intrasujeto proveniente de una encuesta estadounidense (CSFII 1994-1995). Para comparar la variación diaria en la ingesta de distintos nutrientes utilice el CV*. *CV=DE x 100/ media
Varios factores contribuyen a la variabilidad alimentaria. Algunos de ellos son el día de la semana, la estación del año, la etapa del ciclo menstrual en las mujeres en edad fértil.
Con fines epidemiológicos nos interesa conocer la ingesta usual o habitual de una persona. La ingesta usual de un individuo puede describirse como una distribución de la ingesta diaria con una media y una desviación estándar. La media de la ingesta diaria de ese individuo durante un extenso período de tiempo puede ser considerada como la ingesta usual “real” de ese individuo. Sin embargo, rara vez será posible medir la ingesta de un individuo por un período tan extenso y utilizaremos unos pocos días como una muestra de las ingestas diarias. A esta información la denominaremos ingesta observada (o referida por el individuo, etc) para diferenciarla de la ingesta real (que desconocemos).
La ingesta alimentaria difiere de un sujeto a otro. Esta variabilidad en la ingesta de los distintos individuos de un grupo se denomina variación intersujeto. Si conociéramos la ingesta habitual de un nutriente o alimento de cada una de las personas de un grupo, para describir la ingesta del grupo podríamos calcular el promedio o la mediana de ingesta del grupo y un desvío estándar u otra medida de la variación de las ingestas en este grupo. En este caso, el desvío estándar, la varianza, el CV, etc, serían formas de expresar la variación intersujeto.

Selección del método apropiado para estimar la ingesta de nutrientes en estudios epidemiológicos

El método de elección para medir consumo de alimentos o nutrientes depende fundamentalmente de los objetivos del estudio. Ningún método está libre de error aleatorio ni sistemático. A continuación se plantean 4 niveles de información necesaria para alcanzar objetivos de distintos estudios epidemiológicos que condicionarán el método de estimación de la ingesta de nutrientes. En todos los casos se trata de la información necesaria para poder estimar la ingesta de alimentos o nutrientes. Sin embargo, no es lo mismo estimar la ingesta usual de nutrientes de un grupo en forma descriptiva, que querer realizar esta estimación para evaluar el consumo en el grupo. Asimismo, el procedimiento para estimar la ingesta usual de un grupo no es la misma que cuando se necesitan datos individuales de ingesta usual. Los posibles objetivos, según un creciente nivel de complejidad, son los siguientes (tomado y modificado de Gibson):

Nivel 1: Determinar la ingesta media de un nutriente en un grupo

Es el objetivo más fácil de alcanzar y puede realizarse midiendo la ingesta de alimentos de cada sujeto del grupo utilizando un recordatorio de 24hs o un registro alimentario, cuidando que:

Los sujetos elegidos sean representativos de la población en estudio
Y que todos los días de la semana estén representados en forma equivalente en la muestra final. Dependiendo del objetivo en algunos casos será necesario que estén representadas las estaciones del año.

El tamaño de la muestra para caracterizar la ingesta media usual del grupo depende del grado de precisión deseado y de la variación diaria intersujeto en la ingesta de nutrientes. Esta última usualmente se obtiene de la literatura, pero puede ser determinada durante un estudio piloto.

A mayor grado de precisión requerido, mayor tamaño muestral.
A mayor variación intersujeto en la ingesta del nutriente, mayor tamaño muestral requerido.

Cuando el objetivo es estudiar el consumo de varios nutrientes, con igual nivel de precisión, idealmente debería calcularse el tamaño muestral con el nutriente de mayor variación intersujeto. La ingesta media de un nutriente puede resultar de utilidad para describir a una población, o para evaluar si existen diferencias significativas en la ingesta media entre dos grupo o un cambio de la ingesta media en el mismo grupo antes y después de una intervención.

Nivel 2: Estimar la distribución de la ingesta usual en la población y el porcentaje de la población en riesgo de ingesta inadecuada

Para determinar el porcentaje de población en riesgo de ingesta inadecuada de nutrientes, es necesario contar con estimaciones de la ingesta usual de los sujetos. Para ello se requiere que el consumo de alimentos de los sujetos sea medido más de un día. Por esto, los métodos de elección son recordatorios de 24 hs repetidos o registros de un día replicados (ya sea por estimación de peso o por pesada). Con frecuencia, no es factible realizar observaciones repetidas en todos los sujetos, como en el caso de una encuesta alimentaria nacional, y los recordatorios o registros son repetidos solamente en una submuestra de los sujetos. Sin embargo esto dependerá del método de ajuste a utilizar (ver paso 1). Para alcanzar este segundo objetivo, como mínimo debería obtenerse 2 medidas independientes* de la ingesta de alimentos sobre al menos una submuestra representativa de individuos en la encuesta. En cuanto al tamaño de la submuestra, es más importante contar con un número mínimo de observaciones replicadas antes que una proporción mínima. La submuestra debería consistir en 30-40 individuos que representen el rango de edad de la muestra. *El U.S. Food and NutritionBoard (IOM, 2000) recomienda que las mediciones replicadas sean independientes y realizadas en días no consecutivos, porque lo que se consume un día con frecuencia afecta lo que se consume el día siguiente. Sin embargo, si la información solo puede ser recolectada en días consecutivos, debería utilizarse información de 3 días.

Paso 1: Estimar la distribución de la ingesta usual

Una vez obtenida una serie de las observaciones replicadas en por lo menos 30 individuos, puede realizarse un ajuste a la distribución de ingestas observadas para remover la variabilidad introducida por la variación intrasujeto en la ingesta diaria. Este tipo de ajuste puede efectuarse por el método propuesto por el National Research Council (NRC, 1986), o por otros que aunque basados en el primero mejoran algunas características como el desarrollado por Nusser et. al (1996) utilizando algún programa informático (SAS y PROC IML o PC-SIDE), o el desarrollado por el National Cancer Institute. El proceso de ajuste proporciona estimaciones de la ingesta usual de nutrientes para cada subgrupo específico de edad y sexo.

¿Puede la distribución de ingestas observadas (sin realizar el proceso de ajuste) ser utilizada como una estimación de la distribución de ingestas usuales?

No debería utilizarse. Aunque la media de las ingestas observadas es una estimación no sesgada de la media de ingestas usuales de la población, la varianza de la distribución de las ingestas observadas es casi siempre mayor que la real.

Para estimar la prevalencia de inadecuación es necesario realizar un segundo paso. Sin embargo la distribución de la ingesta usual puede utilizarse para comparar dos grupos o subgrupos de una población o una misma población antes y después de una intervención.

Nivel 3: Separar los individuos de un grupo en rangos de ingesta de nutrientes

Con frecuencia se desea separar a los individuos de un grupo en subgrupos con diferentes rangos de ingesta (de alimentos o nutrientes) por ejemplo, con el objetivo de relacionar la ingesta alimentaria con el riesgo de enfermedades crónicas. Este nivel requiere información de la ingesta durante más días que el anterior. El número de días depende de la relación: variación intrasujeto / intersujeto en la ingesta de alimentos. Un enfoque alternativo es utilizar un cuestionario de frecuencia de consumo semicuantitativa. La frecuencia de consumo ha sido utilizada en investigaciones epidemiológicas para estudiar la asociación entre ingesta y riesgo de enfermedad y en este sentido no requiere una medición absoluta de la ingesta de nutrientes. Aunque es mucho más simple, es difícil cuantificar el error incluido en las estimaciones.

Nivel 4: Determinar ingestas usuales individuales para estudios epidemiológicos

Las estimaciones confiables de ingestas habituales individuales para realizar estudios epidemiológicos, así como análisis de correlación o regresión entre la ingesta alimentaria y otra variable como parámetros bioquímicos son los que requieren información durante una mayor cantidad de días. El número de días depende de la precisión requerida y de la variación intrasujeto del nutriente en la población en estudio. En muchas ocasiones, se han utilizado cuestionarios de frecuencia de consumo o historias dietéticas para obtener la ingesta usual. Si bien el objetivo de estos métodos es justamente describir la ingesta habitual, algunos investigadores enfatizan que la exactitud es solo comparable a la que pueden brindar 2 ó 3 recordatorios de 24hs. Sin embargo, si no es necesario cuantificar la ingesta total de un nutriente para comparar con los requerimientos, este método puede ser utilizado teniendo especial cuidado de las conclusiones que se extraigan de él. El IOM también recomienda utilizar varios recordatorios de 24 horas o registros alimentarios y los métodos descriptos más adelante no están diseñados para utilizarlos con una frecuencia de consumo o historia dietética. La siguiente tabla sintetiza los métodos apropiados para medir la ingesta alimentaria según distintos niveles de información requerida.

Requerimientos

Los requerimientos de energía y nutrientes, que habitualmente utilizamos para diseñar un plan de alimentación son estimaciones realizadas por distintos organismos de varios países o regiones para esos países o regiones.

Las Ingestas Dietéticas de Referencia, IOM

Las Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) son un conjunto de 4 niveles de ingesta de nutrientes cuyas aplicaciones fundamentales son la evaluación de la ingesta y la planificación de dietas. Cuando el requerimiento promedio estimado para un nutriente no puede ser determinado (y por ende tampoco la recomendación dietética), se plantea una ingesta adecuada. Muchos nutrientes también tienen un nivel superior de ingesta tolerable (NS). Todas las IDR se refieren a ingestas promedio de nutrientes por un largo período de tiempo. El consumo en un día dado puede variar sustancialmente de este promedio sin aparentes efectos desfavorables.

Requerimiento promedio estimado (RPE)

Es el valor estimado de ingesta de un nutriente para alcanzar los requerimientos de la mitad de los individuos sanos de una población, (utilizando un indicador de adecuación específico). Aunque el término promedio (en inglés average) es utilizado, el RPE por definición actualmente representa una estimación de la mediana del requerimiento. Los RPE se observan en la tabla 3

Recomendación dietética (RD)

Es el nivel promedio de ingesta diaria suficiente para alcanzar el requerimiento del 97 al 98% de los individuos sanos de un determinado grupo biológico. Así, la RD excede el requerimiento de casi todos los miembros del grupo. Para nutrientes con una distribución normal de requerimientos, la RD se establece agregando 2 DE al RPE. Para nutrientes con distribuciones de requerimientos asimétricas (como el hierro, entre las más notablemente asimétricas), la RD se establece entre el percentilo 97 y 98 de la distribución de requerimientos. La RD es una “ingesta recomendada para individuos”.

Ingesta adecuada (IA)

Es un nivel de ingesta diario promedio recomendado basado en aproximaciones derivadas de estudios observacionales o experimentales o estimaciones de la ingesta de un nutriente de grupos de personas aparentemente sanas. Se establece una IA cuando no existe evidencia suficiente para estimar el RPE (y por ello tampoco la RD) y es un nivel de ingesta considerado suficiente para alcanzar o exceder las necesidades de todos los miembros de un grupo biológico

Nivel superior de ingesta tolerable (NS)

Es el mayor nivel de ingesta diaria de un nutriente que probablemente no posea efectos adversos para la mayoría de los individuos de una población. A medida que la ingesta supera el NS el riesgo potencial de padecer efectos adversos aumenta.

Variación de los requerimientos

Aún dentro del mismo grupo de edad y sexo, el requerimiento de un nutriente varía en los distintos individuos integrantes del grupo. Si bien existe un requerimiento individual para cada persona, lo que nos muestran las tablas, cuando la información es suficiente son distintos puntos de la distribución de requerimientos en los individuos de igual edad y sexo. Por esta razón, aún en los casos en que el RPE y la RD hayan sido establecidos, no es posible conocer el requerimiento actual exacto de un individuo.

Aplicaciones en individuos

RPE: Se utiliza para examinar la probabilidad de que una ingesta usual de un individuo sea inadecuada.
RD: Una ingesta usual individual mayor o igual a la RD tiene una baja probabilidad de inadecuación.
IA: Una ingesta usual por un individuo mayor o igual a este nivel presenta una baja probabilidad de inadecuación (se utiliza cuando no existe suficiente evidencia para establecer una RD)
NS: Una ingesta usual por encima de este nivel puede significar para el individuo un riesgo de efectos adversos por ingesta excesiva.

Aplicaciones en grupos

: RPE: SE UTILIZA PARA ESTIMAR LA PREVALENCIA DE INGESTA INADECUADA EN UN GRUPO.

RD: NO SE UTILIZA PARA EVALUAR LA INGESTA DE GRUPOS

IA: UNA INGESTA USUAL MEDIA DEL GRUPO MAYOR O IGUAL A ESTE NIVEL SUGIERE UNA BAJA PREVALENCIA DE INGESTA INADECUADA.

NS: SE UTILIZA PARA ESTIMAR EL PORCENTAJE DEL GRUPO EN RIESGO POTENCIAL DE EFECTOS ADVERSOS POR INGESTA EXCESIVA DE UN NUTRIENTE