Salud Mental en la Vejez: Desafíos y Enfoques

Salud Mental en la Vejez

Demencia

Demencia: Disminución progresiva, adquirida debido a un proceso orgánico y persistente de varias funciones intelectuales, sin alteración del estado de conciencia. Conciencia normal, es adquirido, 6 meses. Afecta a diferentes funciones cognitivas, afecta al funcionamiento personal, laboral, social y ocupacional del paciente. Se dobla cada 5 años, después de los 65 años.

Se observa:

Pérdida de la memoria.
Deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de razonar.
Cambios de tipo psiquiátrico de personalidad.

Amnesia: Es el más precoz. Se deteriora la memoria más cercana (MCP), fijación de datos y hechos recientes lo que dificulta el aprendizaje de material nuevo o recordar lo anteriormente aprendido, también MLP, dificultad para recordar.

Afasia anómica: Se afecta tanto la comprensión del lenguaje como su expresión adecuada, oral y escrito, incapaz de recordar alguna palabra o no encontrar el nombre de un objeto que lo sustituimos por «cosa» o ciertas imprecisiones para acabar las frases, lenguaje cada vez es más pobre. Mutismo en el estadio final.

Apraxia: Dificultad para realizar tareas o movimientos de forma fina y coordinada, capacidad motora intacta, Alteraciones Lóbulos frontales. Acinesia en estadios finales.

Agnosia: Dificultad para reconocer la información que proviene de los sentidos. Los sentidos se mantienen en estado aceptable.

Aprosexia: Dificultad para concentrarse.

Prosopagnosia: Confundir hermanos.

Delirios: Primeros síntomas, predictivo de agresividad, que en general es solo verbal, más robo.

Signo del espejo: Identificación errónea de sí mismo, conversar consigo mismo ante su imagen reflejada sin reconocerla como propia.

Síndrome de Capgras: Los allegados son impostores.

Etiología: Reacción psicológica del que ve mermadas sus facultades, puede darse suicidio primeros estadios varones.

AIVDs: Llevar la casa.

ABVDs: Cuidado personal.

AAVDs: Ocio.

Corticales: Alzheimer, Demencia con Cuerpos de Lewy, Demencia Fronto-temporal.

Subcorticales: Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Huntington.

Demencias Vasculares: Demencia multiinfarto, Estado lacunar, Enfermedad de Binswanger.

Demencias hidrocefálicas: Comunicante, a presión normal, No comunicante.

Traumática: Postraumática pugilística, subdural crónico, posthemorrágica.

Infecciosas: Creutzfel-Jakob, sida.

Demencias neoplásicas: Tumores, cáncer.

Demencias Tóxicas: Metales como aluminio e industriales.

Anoxia: Enfermedad cardíaca, pulmonar, anemia.

Renal: Encefalopatía urémica, diálisis.

Déficits vitamínicos: Vitaminas, folatos, Porfiria.

Alzheimer

Deterioro del lenguaje, praxias, gnosias, capacidad de juicio, capacidad ejecutiva, síntomas psiquiátricos y comportamentales, pérdida de independencia, pérdida de capacidad de caminar, hablar y alimentarse. La corteza se encoge, dañando las áreas del cerebro usadas para pensar. Los ventrículos llenos de líquido se vuelven más grandes. Algunas mutaciones en el cromosoma 19, sintetiza la ApoE podría ser responsable de la aparición de parte de los casos no familiares en pacientes con inicio tardío.

Examen macroscópico:

Disminución general del tamaño del cerebro.
Agrandamiento de surcos y cisuras.
Dilatación ventricular.

Examen microscópico:

Pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza.
Placas neuríticas.
Ovillos neurofibrilares.
Depósito amiloide.
Signos inflamatorios.

GDS Primera etapa: No quejas subjetivas.

Segunda etapa: Se produce un deterioro cognitivo muy leve.

Tercera etapa: El paciente percibe los primeros déficits.

Cuarta etapa: Deterioro cognitivo moderado.

Quinta etapa: Deterioro cognitivo grave.

Sexta etapa: El paciente puede olvidar los nombres de su familia.

Séptima etapa: Deterioro cognitivo muy grave, pierde todas las habilidades verbales.

¿Qué es normal?: Olvidarse nombres o citas de vez en cuando, por qué entró a cierta habitación o qué iba a decir, no encontrar la palabra correcta, día de la semana o a dónde iba, tomar mala decisión, no encontrar algo, perder algo temporalmente, variable humor, cansarse.

Estados demenciales tratables y potencialmente reversibles por intervención a tiempo:

Metabólicas y carenciales: Uremia, porfiria, E. de Wilson.
Vasculitis.
Meningitis crónicas, encefalitis.
Intoxicaciones drogas y metales.
Procesos intracraneales.

Por tratamiento: paliativo:

Demencias vasculares.
Alcoholismo.

Demencias no tratables e irreversibles: Alzheimer, Pick, Huntington, Parkinson, Esclerosis, Jakob, Dialítica.

La Apolipoproteína E (Apo-E): Proteína transportadora de lípidos precursora de Amiloide. La Apo E es detectada en las placas seniles, los ovillos de degeneración neurofibrilar y el amiloide cerebrovascular de pacientes con EA.

Placas: Grupos anormales de fragmentos de proteína, se acumulan entre neuronas, pedazos proteína beta amiloidea, pegajosa se acumula gradualmente.

Pedazos chicos: Forma más dañina, bloquean señales de célula a célula del sistema inmune, provocan inflamación y devorar células incapacitadas.

Marañas: En neuronas dañadas y muertas, las cuales son hechas de fibras retorcidas de Tau, destruyen sistema vital de transporte celular.

Sistema de transporte: Organizado en fibras paralelas en orden, tau.

Afasia: Pérdida completa o incompleta de la facultad de la palabra, trastorno del lenguaje que puede afectar tanto a su componente expresivo como comprensivo.

Alexias: Pérdida de la capacidad ya adquirida de leer.

Agrafias: Pérdida de la capacidad ya adquirida de escribir.

Alzheimer Global Deterioration Scale:

Primera etapa: Es considerada normal ya que no se dan quejas subjetivas.
Segunda etapa: Se produce un deterioro cognitivo muy leve, también llamado olvido benigno senil.
Tercera etapa: Deterioro cognitivo leve compatible con la enfermedad de Alzheimer incipiente.
Cuarta etapa: Deterioro cognitivo moderado/demencia leve. Los déficits son manifiestos al realizar una cuidadosa historia clínica.
Quinta etapa: Deterioro cognitivo grave/demencia grave. El paciente ya no puede pasar sin ningún tipo de ayuda incapaz de recordar detalles relevantes.
Sexta etapa: Deterioro cognitivo grave/demencia moderadamente grave. El paciente puede olvidar los nombres de sus familiares.
Séptima etapa: Deterioro cognitivo muy grave/demencia grave. El enfermo pierde todas las habilidades verbales, tiene incontinencia urinaria.

Ansiedad en la Vejez

Diferencia ansiedad-miedo: El miedo es por estímulos presentes, la ansiedad por anticipación de peligros futuros. Respuesta adaptativa.

Angustia: Emoción puntual que aparece en forma de crisis.

Trastornos Adaptativos, influye:

Vulnerabilidad preexistente.
Naturaleza del acontecimiento estresante.
Recursos personales y sociales de adaptación a la situación adversa.

Son considerados como reacciones vivenciales anormales; la respuesta no habría surgido sin la vivencia que la originó. El contenido se relaciona con la causa. La situación está en relación con su curso temporal. Presencia de agente estresante de intensidad significativa en los 3 meses previos. Psicopatología presente, pero menos grave. Afectación en el funcionamiento habitual.

Trastorno de angustia: Presentación súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, con sensación de muerte inminente.

Reacciones vivenciales anormales:

Extraordinaria intensidad.
No adecuación respecto a la causa.
Duración desmedida respecto a la causa.

Diagnóstico: Aparición de síntomas y el funcionamiento del sujeto se perturba en relación temporal con un acontecimiento o factor de estrés psicosocial. Presencia de agente estresante, psicopatología presente, afectación en el funcionamiento habitual, no exacerbación de un trastorno mental preexistente.

Trastorno por estrés postraumático: Duran menos de 2 meses en la forma aguda y más de 3 meses en la crónica, son de inicio demorado cuando han pasado 6 meses como mínimo.

Trastornos de Ansiedad:

Acompañan a numerosos cuadros clínicos.
La ansiedad no identificada como síntoma principal: enmascarada en situaciones diversas, no exploración adecuada, asociada a síntomas afectivos.

Causas:

Asociado a la vejez.
Somatizaciones.

Comorbilidad: Depresión, Demencias, Alcoholismo, Enfermedades Somáticas.

Escalas de Ansiedad: En ancianos son preferibles las heteroaplicadas.

Diagnóstico diferencial: Debe establecerse con los cuadros clínicos que cursan con ansiedad como síntoma destacado. Al mejorar la depresión, disminuyen los síntomas de ansiedad y esto se refleja en las escalas psicológicas.

Ansiedad y Agitación: La agitación puede ser una forma de comunicación del anciano.

Ansiedad y Demencia: La ansiedad es uno de los problemas principales de las residencias, alcanza al 60-65% de las demencias, y no se relaciona con su intensidad.

Ancianos Institucionalizados

Ancianos institucionalizados:

Sentimientos de abandono.
Dificultades económicas: Limitación de uso de dinero.
Aislamiento o alejamiento de la red socio-familiar habitual.
Cambios significativos en el estilo de vida con incremento de grado de estrés.
Adaptación a un reglamento y normas que condicionan intimidad, autonomía u originar sentimientos de minusvalía.
Pérdida de libertad o bajo nivel de satisfacción.

Ancianos hospitalizados:

Depresión Mayor 10-21%.
Distimia 14-25%.

Falta de objetivos vitales:

Aumento de la autopercepción de enfermedad y ansiedad ante la muerte.
Existencia de enfermedades crónicas causa de institución.
Fallecimiento del cónyuge.
Carga valorativa de carácter negativo 14-70%.

Factores de riesgo: Biológicos y genéticos tienen la misma importancia que en el adulto, para los que comenzaron en dicha edad y recidivan.

Neuroendocrino: Hiper e hipotiroidismo, enf. de Cushing y Addison.

Infecciones: Neurosífilis, hepatitis, VIH, herpes.

Cambios psicosociales especial relevancia:

Hipocondríasis.
Ansiedad.
Sentimientos de culpa o autoreproches.
Ideación suicida.
Alteraciones del sueño.
Agitación.
Pérdidas personales.
Bajos ingresos económicos.

Sistema Serotoninérgico: No alteración en los niveles del metabolito marcador del sistema, disminución en los receptores de la 5-HT.

Sistema Noradrenérgico: Disminución de las neuronas del locus coeruleus, disminución de los receptores α y β-adrenérgicos en neocortex.

Sistema Dopaminérgico:

Envejecimiento normal: Disminución sustancia negra y alteraciones en los receptores dopaminérgicos, comorbilidad Parkinson.
Dorsolateral-prefrontal: Funciones ejecutivas.
Emergente en la zona cortical: Motivación.

Depresión vascular: Pérdidas neurodegenerativas en circuitos dominados por neurotransmisores como ACH y 5-HT.

Envejecimiento: Enlentecimiento del EEC ritmo α se enlentece y aparecen ondas lentas θ y δ que no son habituales en vigilia en adultos jóvenes.

Envejecimiento normal: Aumento de la actividad y estado de ánimo matutino.

Trastornos cognitivos asociados a la depresión son: Déficit atencional, MCP y velocidad psicomotriz.

Pseudodemencia depresiva: Cuadro de alteración cognitiva secundario a un trastorno afectivo primario, reversible con el tratamiento resolutivo de cuadro primario.

Depresión vascular:

ACV.
Hipertensión arterial.
Enfermedad coronaria.
Demencia vascular.

Depresión y Deterioro cognitivo: Pérdidas neurodegenerativas en circuitos dominados por neurotransmisores como ACH y 5-HT.

Distimia:

Poco apetito.
Insomnio.
Fatiga crónica.
Dificultades de concentración.
Indecisión.
Desesperanza.

Puede haber comorbilidad con trastorno depresivo: depresión doble. Inicio tardío: Menor prevalencia de síntomas ansiosos, mejor riesgo cardiovascular. Inicio precoz: +Ansiedad, menor riesgo cardiovascular.

Trastornos de la Personalidad en la Vejez

Trastornos de la personalidad: Acompañado casi siempre de serios problemas sociales y personales. Presencia de conductas patológicas que producen sufrimiento personal y/o a las personas de su entorno. Problemas de adaptación y convivencia social.

En los mayores, los trastornos de la personalidad son infradiagnosticados, modificar conductas preexistentes así como producir nuevas conductas difícilmente detectadas.

Dificultad de adaptación: Pérdida funcional, imagen personal, dificultad en relaciones, pérdidas sensoriales, duelo… Empeora si enfermedad previa.

Eysenck: Carácter, temperamento, intelecto, físico.

Aspectos clínicos: Características rígidas y desadaptativas que le impiden amoldarse a situaciones normales de la vida, reacciona de una forma estereotipada.

Clusters:

A: Paranoide, esquizoide, esquizotípico.
B: Límite, histriónico, narcisista.
C: Histriónico, dependiente, obsesivo-compulsivo.

Ancianos comunidad: Esquizoide, obsesivo-compulsivo.

Ancianos hospital: Esquizoide.

Ancianos: Trastornos de grupos A y C. B en jóvenes.

DSM: 10 TP, 3 Grupos.

Cluster A: Extravagantes.

Paranoide: Sensibilidad excesiva a los contratiempos.
Esquizoide: Personas con gran frialdad emocional.
Esquizotípico: Dificultad en las relaciones interpersonales.

Cluster B:

Antisocial: Escasa sensibilidad.
Límite: Inestabilidad intensa.
Histriónica: Emotividad excesiva.
Narcisista: Patrón dominante de ideas de grandeza.

Clúster C:

Evasivo: Sentimiento constante de temor.
Dependiente: Inseguridad.
Obsesivo-compulsivo: Personas inseguras.

Generatividad vs. Estancamiento: (40-60).

Integridad vs. Desesperación: (60 años-muerte).

Psicosis en la Vejez

Psicosis: No noción ni conciencia de enfermedad, lenguaje comunicativo y no notificativo. Detención desarrollo personal, no aprende con la experiencia, pérdida del contacto con la realidad y deterioro del funcionamiento mental, deterioro grave del funcionamiento personal y social por retraimiento social e incapacidad para desempeñar los roles domésticos y laborales normales.

Esquizofrenia

Dificulta tener respuestas emocionales normales. No actúa normalmente en situaciones sociales.

Causas: La genética puede jugar un papel, igual en hombres o mujeres, comienza en la adolescencia o principio de la adultez pero puede ser después, más tarde en mujeres y más leve. En niños después de los 5 años.

Síntomas: Emociones, personalidad, cognición, actividad motora, relaciones interpersonales.

Alucinaciones:

Auditivo-verbales: Esquizofrenia: Las voces se refieren al paciente en tercera persona.
Auditivas: La más frecuente.
Visuales: Luces, flashes, objetos o gente.
Gustativas: Suelen aparecer juntas en forma de olores y sabores normalmente desagradables.
Táctiles.

Alteraciones motoras: Sin tratamiento puede aparecer ausencia total de actividad. Movimientos involuntarios. Estereotipias: Movimiento repetitivo sin finalidad. Manierismos – Ecopraxia: Imitación de los movimientos de otra persona. Obediencia automática.

Psicóticos en la vejez: La vejez añade un componente defectual por deterioro cognoscitivo y puede unirse al declive del psicótico, se modifica la capacidad de enfrentarse eficazmente con los problemas que impone la realidad, la ausencia de conciencia de enfermedad y componente de desconfianza influye en que el paciente no pida ayuda.

Ancianos con esquizofrenia precoz:

Disminución síntomas positivos.
Persistencia negativos.

Psicosis esquizofrénico de aparición tardía: Delirio de parámetros (creer que cosas pasan por las paredes). Delirios persecutorios 85%, parámetros 48-68%, referencia 30%. Alucinaciones 80%, alucinaciones auditivas 75%, trastorno formal del pensamiento y síntomas negativos raros. Trastornos formales del pensamiento, fenómenos de pasividad, robo, inserción, robo del pensamiento, afecto aplanado y síntomas negativos más frecuentes en inicio precoz. Inicio tardío: Delirios persecutorios y alucinaciones.

Factores de riesgo:

Edad: 5 años aumenta 11%.
Sexo: Hombres 1: Mujeres 7.

Trastorno delirante paranoide: Al menos un mes, frecuente en mujeres si viven solas. Muestra contenido lógico y sistematizado, sin alucinaciones auditivas, la personalidad permanece conservada y funciona bien, no se roce el tema de sus ideas delirantes.

Heautoscopia: Percepción engañosa de sí mismo, despersonalización.

Negación de Cotard: El sujeto se cree muerto y vacío por dentro.

Trastorno psicótico breve: Dura más de un día y menos de un mes. No resultan excepcionales en este grupo etario.

Trastorno psicótico compartido: Sujeto influido por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar, relación de conveniencia estrecha.

Trastorno secundario a enfermedad orgánica: Consecuencia fisiológica directa de enfermedad médica, con alucinaciones olfatorias y epilepsia temprana. Para diagnóstico: Presencia clara de enfermedad somática, alteración psicótica y relación etiológica con enfermedad médica por fisiológico, asociación temporal entre inicio, exacerbación o remisión de la enfermedad.

Psicosis reactiva breve: Ancianos pueden desarrollar cuadro psicótico secundario a factor estresante.

Adicciones en la Vejez

Adicción: Enfermedad física y psicoemocional, dependencia a sustancia, actividad o relación. Involucra factores biológicos, genéticos, psicológicos y sociales.

Consumo de riesgo en mayores: Aquel que supera las 21 unidades semanales en hombres y 14 en las mujeres.

Consumo perjudicial de alcohol: Evidencia de daño somático, persistir 1 mes y formas reiteradas a lo largo de 1 año.

Abuso de alcohol: Patrón desadaptativo de consumo de alcohol durante los últimos 12 meses que da lugar a malestar o deterioro clínicamente significativo.

Dependencia de alcohol: Patrón desadaptativo de consumo de alcohol que genera tolerancia y abstinencia.

Alcoholismo tardío: Se asocia frecuentemente con factores estresantes.

Problemas afectivos:

Duelo de pareja y/o amigos.
Conflictos familiares.
Pérdida del “amor propio”.

Problemas somáticos:

Enfermedades físicas.
Dolor crónico.
Alteraciones sensoriales.
Movilidad reducida.
Deterioro cognitivo.

Problemas socioeconómicos:

Problemas económicos.
Pérdida de estatus social.
Jubilación.
Cambio de domicilio.
Soledad y aislamiento.

Síndrome de Abstinencia: 1-7 días tras la ingesta de alcohol. 5-15% mortalidad. Pródromos: Ansiedad, temblor y sudoración. Clínica: Fiebre, taquicardia, confusión, agitación.

Síndrome de Wernicke-Korsakoff: Responsable: Deficiencia de Tiamina 15-20%. 5ª década de vida. Fase aguda: Encefalopatía de Wernicke:

Alteraciones motilidad ocular: Nistagmus, diplopía, anisocoria.
Trastornos de la marcha: Ataxia, pequeños pasos, inestabilidad al caminar.
Alteración del estado mental: Síndrome confusional, alucinaciones, agitación.

Posible consumo de alcohol en ancianos: Desnutrición, caídas, tutela (forma de representación), curatela (forma de representación), tutela y curatela (curatela más asistencial). Cuando hablamos de tolerancia y dependencia: Dependencia de alcohol y consumo perjudicial. Aspectos espirituales incorporados: C. Saunders. En la vejez los trastornos de personalidad complican: Peor adaptación a situaciones. Para un buen duelo Worden: Aceptar la realidad de la pérdida. En la vejez las adicciones son infradiagnosticadas: No cumplen con el estereotipo. Demencia Alzheimer, duelo familiar: Duelo ambiguo. Patria potestad: Forma de representación. Contacto personal con el anciano: Cuidado profesional continuo. Consumo de alcohol asociado a: Factores estresantes. En la vejez los trastornos de personalidad son infradiagnosticados: Aparición de conductas nuevas por envejecimiento. Tolerancia al alcohol presentan problemas con el alcohol: Más sensibilidad. Cuando se elabora un duelo ante la pérdida: Duelo anticipado. En la vejez el problema de adicción es infradiagnosticado por: No ser grupo de riesgo. La incapacidad es un mecanismo de: Protección. Vejez, trastornos psicóticos: Se asemejan más entre sí. Trastornos a edades distintas de la vejez: Trastornos psicóticos y de personalidad. El mayor puede vivir: Trastornos de la conducta. Entendemos por cohousing: Forma de alojamiento de personas mayores.