Psiquiatría Clínica: Exploración, Diagnóstico y Tratamiento

Clínica Psicoterapéutica

Campo de recuperación de la subjetividad. Comprensión de cómo siente (motivos), piensa (significados) o actúa (intenciones) el otro en relación a sí mismo o a algún otro de su campo significativo. Identidad narrativa: historias que nos contamos, a través del lenguaje, acerca de quiénes somos y nuestros motivos para hacer y no hacer a lo largo del tiempo. Terapeuta y paciente intentan dar respuesta a la pregunta por la subjetividad: ¿Qué significa ser tú desde mí?

Evaluación Psiquiátrica General

Establecer el diagnóstico. Obtener los demás datos para la formulación del caso. Desarrollar o modificar el plan de tratamiento. Establecer comunicación con el paciente para poder afianzar la alianza terapéutica.

Evaluación Psiquiátrica Urgente

Obtener un diagnóstico provisional que explique las alteraciones que provocaron la solicitud de atención urgente. Evaluar el riesgo de autolesión o de desarrollar conductas hostiles o antisociales. Establecer el grado de capacidad del paciente para tomar decisiones y aceptar o rechazar una indicación terapéutica. Identificar distintos factores (psicosociales, tóxicos, farmacológicos, médicos) que hayan podido desencadenar o favorecer la aparición del cuadro. Establecer un plan de actuación inmediato, decidiendo si el paciente debe ser ingresado en una unidad psiquiátrica. No hospitalizar → evaluación más exhaustiva.

Diagnóstico Provisional. Riesgo de Autolesión o Conducta Hostil. Capacidad de Decidir y Cumplir Indicación Terapéutica. Factores Desencadenantes (psicosociales, tóxicos, farmacológicos, médicos). Plan de Actuación Inmediato: No Hospitalizar → evaluación más exhaustiva. Tipo de urgencia psiquiátrica donde el paciente pierde el control de lo que está haciendo, refiere síntomas de descarga simpática (mareo, lipotimia (desmayo), parestesia, taquicardia, dolor precordial, disnea y sensación de tragedia) con una duración 15-30 minutos, que está asociado a alteraciones de NA, 5-HT y GABA, no hay desencadenante, puede ocurrir en cualquier circunstancia. R: ataque de pánico.

Conducta Suicida

Ideación e intento suicida son los motivos más frecuentes de la consulta en la urgencia psiquiátrica. El suicidio es causa de un millón de fallecimientos al año en el mundo. Razón más frecuente de juicios por mala praxis en el ámbito de la psiquiatría. Tasas más elevadas en países escandinavos, Europa del este y Japón. En España 10,7 x 100.000 habitantes.

Tipos de Pacientes

  • Sobrevivientes a un intento suicida porque han sido sorprendidos o han fallado.
  • Tentativa suicida con método poco letal.
  • Solo verbalización de ideas suicidas.
  • Reconocen tener ideas suicidas durante otro momento clínico.
  • Niegan ideas suicidas aunque muestran rasgos.

Condiciones Clínicas Relacionadas con el Suicidio

  • Depresión, Enfermedad Crónica Invalidante.
  • Ansiedad o Ataque de Pánico.
  • Agitación, Alucinación de Mandato.
  • Delirio de enfermedad grave.

Ataque de Pánico

Afectan al 1,5-3% de la población. Mayor frecuencia en familiares. Comorbilidad: Depresión en el 40-60% de los casos. Síntomas de descarga simpática (mareo, lipotimia, parestesia, taquicardia, dolor precordial, disnea y sensación de tragedia). Duración 15-30 minutos. Terapia de crisis: Benzodiacepinas. Terapia de Ansiedad: IRS (efecto tardío), Tricíclicos (cuidar dosis). Terapia de conducta dirigida a modificaciones cognitivas y conductuales.

Paciente Agitado: Agitación Psicomotriz

Excitación mental y aumento de la actividad motriz que puede presentarse en trastornos tanto psiquiátricos como puramente orgánicos. Es una emergencia porque lleva a violencia y porque debe descartarse si hay causa orgánica. Etiologías orgánicas frecuentes: delirium por intoxicaciones o abstinencia, fármacos, enfermedad endocrina, metabólica, neurológica o sistémica. Suelen cursar con alteraciones de nivel de conciencia, atención y anomalías en las constantes vitales. Etiologías psiquiátricas frecuentes: psicosis tipo esquizofrenia (mayor riesgo), delirio, ansiedad.

Fases de la Agitación Psicomotriz

  • Fase de prevención: ofrecer ayuda y reforzar la conducta de autocontención.
  • Fase de desescalada: medicar si ya se ha establecido confianza.
  • Fase de control externo: medicación urgente.

Fármacos: Haloperidol, Lorazepam, olanzapina, quetiapina, risperidona.

Fundamentos de la Terapéutica Psiquiátrica

  1. ¿Cuáles son los fundamentos de la terapéutica psiquiátrica? R: clínica psicoterapéutica.
  2. Objetivos de la clínica psicoterapéutica:
    • Campo de recuperación de la subjetividad.
    • Comprensión de cómo siente (motivos), piensa (significados) o actúa (intenciones) el otro en relación a sí mismo o a algún otro de su campo significativo.
    • Identidad narrativa: historias que nos contamos, a través del lenguaje, acerca de quiénes somos y nuestros motivos para hacer y no hacer a lo largo del tiempo.
    • Terapeuta y paciente intentan dar respuesta a la pregunta por la subjetividad: ¿Qué significa ser tú desde mí? En un paciente con alteraciones de la percepción, la subjetividad se ha perdido.
  3. Terapia que permite que el paciente recupere la subjetividad. R: clínica psicoterapéutica. El abordaje terapéutico se hace cuando ya se tiene la construcción de la historia.
  4. Segundo elemento que se utiliza en la clínica psiquiátrica donde el terapeuta observa al paciente. R: búsqueda de recuperación de lo que siente (motivos), cómo piensa (conceptos cotidianos o significados) y actúa (intenciones recientes).
  5. Construcciones que el paciente crea en un campo significativo donde se desenvuelve. R: motivos, significado e intenciones.
  6. Tercer objetivo de la terapéutica clínica donde el paciente expresa narrativamente quién es, qué motivos tiene y qué intenciones tiene. R: identidad narrativa.
  7. Cuarto objetivo de la terapéutica clínica. R: es la percepción del paciente sobre el psiquiatra y la percepción del psiquiatra sobre el paciente (cómo se interpretan mutuamente).
  8. ¿En qué se basa la terapéutica clínica? R: En la evaluación de las funciones cerebrales superiores (lenguaje, procesamiento emocional y procesamiento racional).
  9. Tipo de terapia en donde se combinan las escuelas de psicología psiquiátrica y es la más aceptada. R: Terapia cognitivo conductual.
  10. Modelo que involucra a la psiquiatría psicosocial y a la psiquiatría biológica. R: modelo neurocognitivo moderno.
  11. Componentes de la neurociencia cognitiva. R: neurociencia, psicología cognitiva y ciencias de la computación.
  12. ¿Cómo se considera la etiología de la neurociencia cognitiva? R: multifactorial (genética y entorno).
  13. Aportes de la neuroconectividad:
    • Se aprende mediante nuevas conexiones neuronales (habilidades o enfermedades).
    • Las funciones superiores incluyen estructuras cerebrales corticales y subcorticales.
    • Se incluyen fármacos, terapia de conducta, participación familiar.
    • Se promueve una construcción diagnóstica (específica) y la empatía entre terapista y paciente.
  14. Se pretende una identificación solidaria. R: simpatía.
  15. Se promueve comprender la posición del paciente sin ser solidario, sin involucrarse con los sentimientos del paciente (sistemático). R: empatía. Examen mental e historia psiquiátrica.
  16. ¿De qué se conforma la historia clínica psiquiátrica?
    • Identificación y datos demográficos.
    • Motivo de consulta.
    • Enfermedad actual.
    • Antecedentes personales (psiquiátricos, consumo de sustancias y médicos).
    • Historia personal (orden cronológico desde el nacimiento hasta la adultez).
    • Antecedentes familiares.
    • Examen del estado mental.
    • Exploraciones complementarias.
    • Formulación del caso.
    • Diagnóstico provisional.
    • Plan de tratamiento (listado de problemas y objetivos terapéuticos).
  17. Documento médico legal y todo debe ser serio y ordenado. R: historia clínica.
  18. Componente de la historia clínica donde informa sobre el nivel cognitivo y colaboración del paciente. R: ficha de identificación.
  19. Componente de la historia clínica donde está la narrativa principal (causa) y es importante identificar de las quejas adicionales. R: motivo de consulta.
  20. Componente de la historia clínica con descripción ordenada cronológicamente de los síntomas actuales y su relación con el entorno, que responde a las preguntas de qué es lo que le pasa al paciente, desde cuándo le pasa y en qué situaciones le ocurre. R: enfermedad actual.
  21. Componente de la historia clínica donde se identifican alteraciones psicológicas, exacerbaciones y remisiones recientes, posibles desencadenantes o mejorías como tratamientos administrados o situaciones como repercusiones en la vida. R: enfermedad actual.
  22. Componente de la historia clínica donde se evalúan los síntomas, evolución o mejoría dentro de las condiciones previas psiquiátricas, repercusiones conductuales (comportamiento), tratamientos y repercusión funcional (relaciones sociales, laborales, familiares). R: antecedentes psiquiátricos.
  23. Evalúa la personalidad que tuvo antes de algún trastorno psicológico y su adaptación social. R: personalidad premórbida.
  24. Componente de la historia clínica que incluye las enfermedades que ha tenido, alergias, traumatismos, intervenciones, hipersensibilidad a medicamentos, etc. R: antecedentes médicos.
  25. Componente de la historia clínica que identifica inicio, dosis, tipo, tiempo y secuelas que ha generado. R: consumo de sustancias.
  26. Componente de la historia clínica que especifica el parentesco y convivencia de personas con enfermedades psiquiátricas o adicciones con el paciente. R: antecedentes familiares.
  27. Componente de la historia clínica que evalúa los antecedentes prenatales, nacimiento y primera infancia (neurodesarrollo), infancia y adolescencia (tics, terrores nocturnos, relación familiar, rendimiento escolar), edad adulta (psicosocial e historia laboral). R: historia personal.

Objetivos de la Historia Clínica Psiquiátrica

  • Signos, síntomas y evolución.
  • Nivel de funcionamiento del entorno social e historia personal.
  • Abrir un canal de comunicación con el paciente para establecer luego una relación terapéutica.

Consideraciones Adicionales en la Historia Clínica Psiquiátrica

La situación legal del paciente, su consentimiento para evaluarlo, respetar su cultura, entrevista privada, identificar quejas reales de las falsas, buscar los síntomas (características) y no el contenido (morbo).

Indicaciones de una Evaluación Psiquiátrica General

Cuando se busca establecer un diagnóstico, obtener datos para formular el caso, desarrollar o modificar el plan de tratamiento y establecer una comunicación para una alianza terapéutica.

Indicaciones de una Evaluación Psiquiátrica Urgente

Cuando se busca un diagnóstico provisional de la solicitud, riesgo de autolesión, conducta hostil o antisocial, grado de capacidad del paciente para tomar decisiones o seguir instrucciones, factores desencadenantes (psicosociales, tóxicos, farmacológicos o médicos) y un plan de acción inmediato.

Herramienta adicional confirmatoria que mide el grado de un trastorno al que se ha llegado siguiendo la exploración clínica (evalúa síntomas o síndromes psiquiátricos y su evolución, no un diagnóstico). R: escalas de evaluación psicopatológicas.

Nos ayuda a diferenciar qué es enfermedad y qué no lo es (trastornos). R: Manual DSM-5.

Urgencias Psiquiátricas

Intento suicida, ataque de pánico, paciente agitado y abstinencia.

Forma en la que se presenta el suicidio a manera de descansar. R: depresión y enfermedad crónica invalidante.

Forma en la que se presenta el suicidio como una necesidad de ser atendido. R: ansiedad o ataque de pánico.