Neuropsicología y Salud Mental: Un Enfoque Integral desde la Terapia Ocupacional

Enfoque Neuropsicológico

¿Qué es la Neuropsicología?

La neuropsicología es una rama de las neurociencias cognitivas, cuyo objetivo es el estudio de las relaciones entre el cerebro y la conducta. Esta disciplina tiene una vocación tanto clínica como de investigación. Dentro del ámbito clínico, cuenta con sub-especialidades en los campos pediátrico, neurológico, psiquiátrico, geriátrico, psicofarmacológico y forense.

Objetivo

Estudiar las relaciones existentes entre la actividad cerebral y las funciones psicológicas superiores (gnosias, praxias, lenguaje, memoria, etc.). Abordar las funciones corticales superiores humanas, una de sus fuentes principales de conocimiento proviene del estudio minucioso de la desorganización de esas funciones complejas cuando lesiones orgánicas de distinta etiología (traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares, epilepsia, etc.) afectan al cerebro.

Podría decirse… Que la neuropsicología es un método interdisciplinario por excelencia en el que toman parte diversas áreas del conocimiento neurológico, que estudia tanto la organización cerebral como la estructura psicológica de las funciones mentales humanas.

Historia

Período preclásico (hasta 1861): Comprende desde los primeros papiros egipcios en los que se menciona los efectos conductuales de un traumatismo, hasta la teoría de Gall sobre la localización de las facultades mentales en partes circunscritas del cerebro.

Período clásico (1861-1945): El método fue el de las correlaciones anatomo clínicas. Sobresale el estudio de la afasia (Broca, Wernicke, Lichteim) y la descripción de todos los síndromes clásicos. Quien establecieron estos síndromes fueron en su mayoría neurólogos.

Período moderno (1945-1975): La psicología hace su aparición en este campo al proveer de métodos objetivos para la medición del comportamiento de quienes sufrían una lesión cerebral. Se desarrolló la psicometría. El objetivo primordial de la neuropsicología (ahora hecha por psicólogos) era auxiliar a los neurocirujanos en la localización de las lesiones cerebrales. Sobresale el trabajo de A. R. Luria.

Período contemporáneo (desde 1975): Aparecen las técnicas para la obtención de imágenes cerebrales por lo cual el papel de la neuropsicología cambió radicalmente. Ya no podía hablarse de centros ni de localizaciones sino de organización dinámica.


Evaluación Neuropsicológica

Los trastornos cognitivos son manifestaciones frecuentes de las enfermedades neurológicas y psiquiátricas. La ENP no sólo incluye la evaluación de las consecuencias cognitivas asociadas a lesiones cerebrales, sino también a aquellas asociadas con anormalidades neuroquímicas, efectos farmacológicos, abuso de sustancias, en las cuales una “falla estructural” no es necesariamente evidente. Debido a la ausencia de marcadores biológicos en la mayor parte de las alteraciones neuropsiquiátricas, la ENP se constituye como una herramienta que aporta a la precisión diagnóstica del paciente.

Objetivos de la ENP

  • Apoyar diagnóstico diferencial
  • Contribuir a excluir causas primarias que puedan generar una disfunción cognitiva
  • Clasificar grado de severidad y fase evolutiva de un cuadro
  • Aportar al establecimiento de su pronóstico
  • Sugerir posibles terapias

Dominios Cognitivos que puede tener ENP

  • Atención
  • Memoria
  • Lenguaje
  • Funciones Ejecutivas
  • Habilidades Viso-espaciales y Construcción

Tipos de Neuropsicología

  • Neuropsicología Clínica
  • Neuropsicología Forense
  • Neuropsicología Infantil

Neuropsicología Clínica: Es una especialidad profesional que se enfoca en el funcionamiento del cerebro. Una evaluación típica involucra los siguientes pasos: El intelecto en forma general, las destrezas de ejecución del alto nivel, la atención y la concentración, el lenguaje, el aprendizaje y la memoria, el temperamento y la personalidad.

Neuropsicología Forense: Es la rama de la Neuropsicología que se centra en la valoración pericial del paciente, o supuesto paciente, con daño cerebral que precisa protección de la Ley a su propia enfermedad.

Neuropsicología Infantil: Infantil básica: centrada en la investigación del neurodesarrollo y funcionamiento normalizados de las funciones mentales superiores. Infantil clínica: surge de la necesidad de explicar las patologías infantiles causadas por daño o disfunción cerebral y sus efectos sobre los procesos cognitivos y el comportamiento.

Neuropsicología y Terapia Ocupacional

Es fundamental que el Terapeuta Ocupacional no sólo conozca e identifique la afectación neuropsicológica del paciente que impacta en las actividades cotidianas, sino que actúe como agente indispensable dentro de la rehabilitación cognitiva y emocional interviniendo en los déficits a través de la ocupación. – Rehabilitación Cognitiva y emocional, – Interviniendo a través de la Ocupación. Las teorías neuropsicológicas, los casos clínicos y la metodología de investigación, nos permiten comprender los sistemas cognitivos y los procesos subyacentes. Las pruebas neuropsicológicas proveen al profesional de la salud las herramientas para medir deficiencias y brindan una base para el desarrollo de evaluaciones funcionales. Considerar la probable naturaleza de las deficiencias según el lugar y daño cerebral. Evaluar las deficiencias cognitivas. Identificar y analizar los componentes cognitivos de la actividad. Analizar y evaluar las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación. Considerar y seleccionar las estrategias y los métodos de tratamiento efectivo. Determinar los resultados de las intervenciones. Tener en cuenta las necesidades a largo plazo del individuo.


Enfoque Psicoanalítico

Disciplina fundada por Sigmund Freud (1856 – 1939).

  • Dos niveles:
    • Un método de exploración psíquica que intenta trabajar con y sobre los significados inconscientes o no conscientes del lenguaje, la conducta, las fantasías, los sueños y los delirios del paciente.
    • Un método psicoterapéutico que se basa en este tipo de exploración y que se caracteriza por la interpretación de las llamadas resistencias, transferencias y mecanismos de defensa.

Método utilizado: libre asociación y las interpretaciones de base profunda.

Enfoque Psicoanalítico: Psicoanálisis: ciencia del inconsciente. Descubre otro escenario. Inconsciente: espacio mental en que suceden acontecimientos sin pasar por la conciencia. Es explorable y conocible por el método de libre asociación. Consiste en que el paciente vaya hablando sobre toda idea que con sentido o no acuda a su cabeza. Se va viendo como aparecen asociaciones llenas de sentido que el analista va interpretando según el caso. Esta cadena de asociaciones de ideas más o menos inconexa descubriría cuáles serían los contenidos actuales de dicho inconsciente.

Se caracteriza por la interpretación de las llamadas resistencias, transferencias y mecanismos de defensa. Resistencia: oposición que ejerce el individuo a las interpretaciones e indicaciones que se le hacen y que ponen en relación ciertos síntomas con determinadas formas de pensar o de ser.

Transferencia: proyecciones que el paciente realiza sobre la figura del terapeuta cuando de manera inconsciente se dirige a él en o desde una posición de “como si” fuera su madre, padre o cualquier otra persona importante en su vida.

Mecanismos de defensa: Son aquellos mecanismos, principalmente inconscientes, que los individuos emplean para defenderse de emociones o pensamientos que producirían ansiedad, sentimientos depresivos o una herida en la auto-estima si llegasen a la consciencia. Limitan el funcionamiento normal. Son una parte íntegra del funcionamiento psíquico de todo individuo y sólo se les considera patológicos cuando se abusa de ellos o cuando son demasiado rígidos. Actitudes psíquicas, como la proyección, identificación, represión, desplazamiento, formación reactiva, etc. Actúan defendiendo a la persona ante la realidad más o menos hostil o peligrosa.

Sublimación: El impulso se canaliza hacia una forma más aceptable, es derivada hacia un nuevo fin. Una pulsión sexual se sublima hacia una finalidad no sexual, apuntando a objetos valorados socialmente, como la actividad artística y la investigación intelectual. Por ejemplo, el deseo de un niño por la exhibición, puede sublimarse mediante una carrera en el teatro.


Represión: Es el mecanismo por el cual el inconsciente borra eventos y pensamientos que serían dolorosos si se mantuvieran en el nivel consciente. Por ejemplo, el olvido del cumpleaños de un familiar fallecido. Proyección: Los sentimientos o ideas estresantes, son proyectados hacia otras personas u objetos cercanos. Negación: Es el mecanismo por el cual el sujeto trata aspectos evidentes de la realidad como si no existieran. Introyección: Es el mecanismo por el cual una persona incorpora elementos de la personalidad de otra. Regresión: Es un mecanismo que lleva a retomar el nivel de desarrollo anterior, más infantil. Por ejemplo, el comportamiento de los niños cuando nace un hermano (chuparse el dedo, orinarse, etc.). Formación reactiva: Detiene la aparición de un pensamiento doloroso, sustituyéndolo por otro más agradable (ej. Odio por amor). Aislamiento: Es un mecanismo por el cual se divorcian los recuerdos de los sentimientos, como manera de soportar los hechos. Desplazamiento: Es un mecanismo por el cual, se desprende un hecho o persona de los sentimientos asociados, y éstos son adjudicados a otro hecho o persona. Es lo que suele suceder con las personas que desquitan sus frustraciones con sus mascotas. Condensación: Es un mecanismo por el cual, elementos del inconsciente se reúnen en una sola imagen u objeto. Consiste en la concentración de varios significados en un único símbolo. Racionalización: Se sustituye una razón real que no es aceptable, por otra que resulte aceptable.

Desde Terapia Ocupacional: Durante el tratamiento se encuentran resistencias. Ej.: no colabora, se angustia, se inhibe, se comporta agresivamente, falta a sesión, entre otros. La resistencia es la manifestación de la falta de recursos del paciente ante una realidad que no puede abordar simbólicamente. Instrumento en la intervención: diálogo. Propuesta del T.O: actividad más palabras.

Niveles de actuación desde el psicoanálisis por T.O.:

  • Nivel objetal: actuaciones en el nivel del yo. Conjunto de técnicas y actividades que emplea el T.O. en la práctica. Facilita actividades o juegos al paciente de acuerdo con un programa de objetivos determinados. Se ofrece una amplia variedad de materiales-designificando.
  • Nivel dialogal: actuaciones dirigidas a la emergencia del sujeto. El diálogo es lo que permite al paciente dirigirse a “otro” para hablar de lo que le ocurre, lo que desea, lo que le falta. Tiene un sentido que habrá que articular.

En el diálogo la función más importante es “escuchar” de forma activa:

  • Tomar distancia de lo que dice el paciente, colocarse en posición de ignorancia, dejando fuera el saber, ideales y prejuicios.
  • Ocupar el lugar de interlocutor. El terapeuta promete con su escucha que lo que le ocurre al paciente tiene un sentido y llegará a articularlo.
  • Situarse en el lugar de la pregunta, interrogando al paciente por aquello que presenta como evidente en su texto. La pregunta tiene efecto de abrir nuevos sentidos en el discurso del paciente
  • La escucha comporta preguntas, no respuestas.
  • La escucha implica un escuchar como apariencia, ocupando el lugar de la causa; causa del discurso.

Funciones del Terapeuta Ocupacional:

  • Facilitar las actividades y el juego (nivel objetal)
  • Escuchar el discurso del paciente, del que el paciente ni el terapeuta saben, pero el terapeuta conoce la promesa de que esos “sinsentidos” se articularán en sentido
  • Abrir y sostener el espacio de diálogo
  • Detectar las dificultades y obstáculos que se presentan en relación con la actividad y la relación terapéutica
  • Señalar el pasaje del nivel objetal al dialogal y viceversa. Nombrar, dar algún sentido a lo que tenía como promesa de sentidos para el paciente.
  • Investigar, ver con que recursos cuenta el paciente y dónde faltan en el transcurso del proceso terapéutico.
  • Interrogar, preguntar por aquello que presenta el paciente como evidente y que corresponde a los significados compartidos socialmente. La pregunta señala al paciente que hay más que un sentido.


Concepto de Salud Mental

(OMS) Se calcula que aproximadamente el 20% de los niños y adolescentes del mundo tienen trastornos o problemas mentales • Cerca de la mitad de los trastornos mentales se manifiestan antes de los 14 años. Los trastornos neuropsiquiátricos figuran entre las principales causas de discapacidad entre los jóvenes. La mayoría de los países de ingresos bajos y medios cuenta con un solo psiquiatra infantil por cada millón a cuatro millones de personas. Cada año se suicidan más de 800.000 personas, y el suicidio es la segunda causa de muerte en el grupo de 15 a 29 años de edad. El 75% de los suicidios tienen lugar en países de ingresos bajos y medios. Los trastornos mentales y el consumo nocivo de alcohol contribuyen a muchos suicidios.

La guerra y las catástrofes tienen efectos importantes en la salud mental y el bienestar psicosocial. La incidencia de los trastornos mentales tiende a duplicarse después de las emergencias. Los trastornos mentales aumentan el riesgo de contraer otras enfermedades como la infección por VIH, las enfermedades cardiovasculares (otras) y viceversa. La estigmatización y la discriminación de que son víctimas los enfermos y sus familiares disuaden a los pacientes de recurrir a los servicios de salud mental. La ignorancia y la estigmatización que rodean a las enfermedades mentales están muy extendidas.

Para que aumente la disponibilidad de servicios de salud mental, hay que superar cinco obstáculos clave. Inclusión de la atención de salud mental en los programas de salud pública y las consiguientes consecuencias desde el punto de vista de la financiación; La actual organización de los servicios de salud mental; la falta de integración de la salud mental en la atención primaria; La escasez de recursos humanos para la atención de salud mental; y la falta de iniciativa en el terreno de la salud mental pública.

Conceptos: Salud«un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Está relacionada con la promoción del bienestar, la prevención de trastornos mentales y el tratamiento y rehabilitación de las personas afectadas por dichos trastornos.

Salud Mental«La salud mental es el goce del grado máximo de salud que se puede lograr, es uno de los derechos fundamentales e inalienables del ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica y social”. Un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.

Modelo de dos continuos: Es posible que algunas personas no tengan síntomas de enfermedad mental, pero aún así, posean un pobre nivel de salud mental. A su vez, existen personas que, teniendo una enfermedad mental severa bien tratada, pueden gozar de un nivel alto de salud mental.

Consideraciones:

  • La promoción de la salud mental es una parte integral de la salud pública
  • La salud mental es más que la ausencia de enfermedad mental
  • Sin salud mental no hay salud: la salud mental y la conducta

Cultura y salud mental; Cada cultura influye en la forma en que las personas entienden la salud mental y la consideración que tienen sobre ella. Salud mental y derechos humanos; Los derechos humanos empoderan a los individuos y las comunidades al concederles privilegios que hacen surgir las obligaciones legales por parte de los gobiernos. También ayudan a igualar la distribución y el ejercicio del poder dentro de la sociedad.


Intersectorialidad: “intervención coordinada de instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas, total o parcialmente, a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida” (FLACSO, 2015). “La coordinación intersectorial se expresa en acciones dirigidas al involucramiento paulatino de diferentes actores en el proceso de toma de decisiones, apuntando a la solución efectiva de problemas, para lo cual es necesario generar espacios adecuados para compartir liderazgos, recursos, líneas estratégicas, oportunidades y realizar una planificación conjunta” (Ministerio de Salud Chile, 2014).

Psiquiatría (rama de la medicina): Es el puente que une a la Medicina con el resto del conocimiento humanístico, en todas sus dimensiones. La Psiquiatría debe pensar siempre, no en órganos o sistemas enfermos, sino en la persona total, en su categoría bio-psicosocial. No hacerlo mutilaría su realidad y nos impediría comprenderla en su verdadero ser. Debe de existir una “vocación”, un verdadero sentido hacia el área.

Clasificaciones:

  • CIE – 10 (OMS) Trastornos mentales y del comportamiento de la decima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades.
  • DSM – IV (APA) – V (versión más reciente – 2013).

Evaluación multiaxial: Implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados. DSM-IV = Eje I Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Eje II Trastornos de la personalidad / Retraso mental. Eje III Enfermedades médicas. Eje IV Problemas psicosociales y ambientales. Eje V Evaluación de la actividad global.

Plan nacional de salud mental 2017-2015: PROPÓSITO: Contribuir a mejorar la salud mental de las personas, mediante estrategias sectoriales e intersectoriales, para la promoción de la salud mental, prevención de los trastornos mentales, atención garantizada de salud mental e inclusión social, en el marco del modelo de salud integral con enfoque familiar y comunitario. VALORES

  1. Respeto y promoción de DDHH
  2. La persona como un ser integral e indivisible física y mentalmente
  3. Equidad.

Este nuevo Plan propone objetivos estratégicos y metas a cumplir entre los años 2017 y 2025:

  1. Regulación y Derechos Humanos
  2. Provisión de Servicios de Salud Mental
  3. Financiación
  4. Gestión de la Calidad, Sistemas de Información e Investigación
  5. Recursos Humanos y Formación
  6. Participación
  7. Intersectorialidad.

Pese a los avances registrados en la pesquisa, acceso y calidad de los servicios de salud mental, la población chilena mantiene altas prevalencias de trastornos ansiosos, abuso y dependencia de sustancias, y depresión. Por su parte, las tasas de suicidio han descendido después de un ascenso preocupante, pero se mantienen en un número elevado y las licencias médicas por trastornos mentales ocupan el primer lugar como causa de reposo médico.

Políticas Públicas: Conjunto de iniciativas, decisiones y acciones del régimen político frente a situaciones socialmente problemáticas y que buscan la resolución de las mismas o llevarlas a niveles manejable.

DD.HH: Son aquellas libertades, facultades, instituciones o reivindicaciones relativas a bienes primarios o básicos que incluyen a toda persona, por el simple hecho de su condición humana, para la garantía de una vida digna.


Estrategias para prevenir la discapacidad Mental: Las Garantías Explícitas en Salud (GES)=Acceso: Derecho por Ley de la prestación de Salud. Oportunidad: Tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones. Protección financiera: La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la afiliación. Calidad: Otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado. Desarrollo de Modelo Comunitario de atención en Salud Mental.

Modelo Comunitario: El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría tiene como base el desarrollo del Modelo Comunitario de atención, el cual requiere trasladar el eje de la atención desde un establecimiento determinado hacia prestaciones o actos clínicos entregados por un conjunto de establecimientos, programas, equipos de salud y organizaciones de usuarios y familiares. El Trabajo en Red es una condición necesaria en este nuevo modelo de atención y exige que los distintos componentes se articulen y coordinen de modo de asegurar la diversidad e intensidad de las atenciones requeridas por el usuario y su familia, la continuidad de los cuidados y la existencia de distintos niveles de resolución. • CESFAM/COSAM/CESAM/CRS/Hospitales/Centros diurnos • OMIL/Polideportivos/Casa de Adulto Mayor, Mujer, Cultura, Juventud. • Clubes/Juntas vecinales, otros actores de la comunidad.

Sistema de salud en chile: Sector privado(ISAPRE) y publico(FONASA).

Organización de los servicios de salud mental: Departamento de Salud Mental de la Subsecretaría de Salud Pública y Unidad de Salud Mental de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMI), que representan al Ministerio de Salud en forma desconcentrada en las regiones. En estas Secretarías se dispone de un Encargado de Salud Mental. Dispositivos residenciales comunitarios: Chile dispone de 141 hogares protegidos y 42 residencias protegidas, con un total de 1.074 y 470 plazas respectivamente y un promedio de 7,6 y 11,5 plazas por unidad respectivamente. Financiamiento: El mayor volumen del presupuesto de salud mental se destina a la atención ambulatoria de especialidad, seguido por el tratamiento y rehabilitación de problemas de alcohol y drogas (en centros ambulatorios y residenciales).

Hospitales Psiquiátricos: 4 hospitales psiquiátricos se encuentran integrados con dispositivos de salud mental ambulatorios y con las redes de salud mental del Servicio de Salud al cual pertenecen. 3 hospitales psiquiátricos realizan hospitalizaciones de corta estadía. Disminución de camas de larga estadía.

Red Temática de Salud Mental:

  1. Atención abierta: (APS) CESFAM, Hospital de la Familia y la Comunidad (HFC), Postas de Salud Rural (PSR), Urgencias. SAR SAPU, SUR.
  2. Atención abierta: Especialidad. Centro de Salud Mental Comunitaria, Hospital de Día, Centro de Apoyo Comunitario para Personas con Demencia, Centro de Atención Ambulatoria para personas con consumo problemático de alcohol y otras drogas (Centro de tratamiento).
  3. Atención cerrada (con ocupación de día cama). Unidades de Hospitalización Cuidados Intensivos en Psiquiatría. UHCI, Unidad de Hospitalización Cuidados Intensivos en Psiquiatría en Centros Privativos de Libertad, población adolescente. Unidad de Psiquiatría de Enlace, Psicología de la Salud y Medicina Psicosomática. Centro de Atención Residencial para personas con consumo problemático de alcohol y otras drogas (Centro de tratamiento residencial)
  4. Provisión de servicios para la atención y cuidados en población con necesidades específicas asociadas a su discapacidad mental. Unidad de Cuidados y Rehabilitación Intensiva en Salud Mental, Población Adulta. Unidad de Cuidados y Rehabilitación Intensiva en Salud Mental, Población Adolescente. Dispositivo de Apoyo Clínico Residencial en Salud Mental, población adulta. Hogares con apoyo.
  5. Sub Red de Psiquiatría Forense