Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

MBE

Es una respuesta natural cuyo objetivo es crear un modelo de asistencia médica competente que se pueda integrar a la práctica diaria, en forma consciente, racional y crítica.

Se describen algunas tendencias y se trata su introducción en el campo de la estadística, así como las perspectivas de la medicina frente al desarrollo de una medicina con sólidas bases científicas.

  • La MBE empieza a conocerse en el mundo durante el año 1990 (aunque sus orígenes filosóficos se remontan a la mitad del Siglo XIX en París).
  • El objeto central de las prácticas basadas en la evidencia fue tener en cuenta la efectividad y el daño de diferentes intervenciones antes de ser realizadas en los pacientes.

  • En la actualidad el soporte informático de la MBE ha desarrollado rápidamente en el mundo. Ahora gran parte de los clínicos de la mayoría de los países occidentales se preparan tomando sus decisiones basadas en la evidencia.

  • El principal objetivo de la MBE es instalar a disposición del clínico atareado, información efectiva y notable que responda a las dudas reconocidas por él mismo. Asimismo, es su tarea instruirse en las herramientas y los medios necesarios para que él mismo sea apto de investigar y apreciar de forma crítica trabajos publicados en las revistas biomédicas, así como analizarlos conforme con su calidad y con el factor de impacto de cada revista.

El concepto de medicina basada en la evidencia fue descrito en forma clásica en la Universidad de McMaster en Canadá (Evidence-Based 1992) como una nueva forma de enseñar y de practicar medicina. Los grandes progresos en la tecnología de las comunicaciones y la informática han proporcionado el acceso a la evidencia procedente de la investigación científica, y con ello surge una nueva epistemología, la epistemología científica, como el nuevo paradigma en el área del conocimiento médico (Marshall 1997).


D.L. Sackett, de Oxford, se ha referido extensamente a qué es y qué no es la medicina basada en la evidencia: “Es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual pertinente al cuidado de pacientes individuales. La práctica de la medicina basada en la evidencia significa la integración de la experiencia y habilidad clínica individual con lo mejor de la evidencia clínica externa emanada de revisiones sistemáticas”… “La evidencia clínica externa informa, pero jamás puede reemplazar a la experiencia y habilidad clínica personales, y son tales cualidades las que pueden decidir si la evidencia clínica externa puede ser aplicable al paciente individualmente considerado, y si lo es, cómo debe ser integrada para la toma de decisión” (Sackett 1996).

En pocas palabras, la medicina basada en la evidencia constituye la mejor evidencia científica disponible con la experiencia y la habilidad clínica, con el conocimiento de la fisiopatología y con las preferencias de los pacientes para la buena toma de decisiones pertinentes a la atención de alta calidad de los pacientes individuales.

PRÁCTICA

Significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática. La maestría clínica individual es la destreza y buen juicio que el clínico logra a través de la experiencia y la práctica clínica, la cual se refleja principalmente en un diagnóstico más efectivo y eficiente, y una identificación más prudente y manejo más racional de los problemas, derechos y preferencias del paciente individual al tomar decisiones clínicas acerca de su cuidado.

Las evidencias clínicas externas comprenden los resultados de las investigaciones relevantes para un problema explícito, ejecutadas con la ayuda de los diseños y pautas determinadas internacionalmente para su realización, como las investigaciones clínicas que se ejercen a los pacientes (interrogatorio, examen físico y complementarios: como los de laboratorio, imagenológicos, etc.).


Dichas evidencias se utilizan a lo largo de toda la cadena de la actividad clínica: prevención, diagnóstico, terapia, pronóstico y rehabilitación.

Así también, las evidencias se ejecutan de forma consciente, se aprovechan consistentemente en cada paciente donde sean relevantes. El uso sensato exige la inclusión de la maestría clínica para instituir un equilibrio entre riesgos y beneficios, según los estudios diagnósticos y las alternativas para cada paciente.

Por lo demás, se deben considerar las situaciones clínicas únicas, características de los pacientes, incluidas el riesgo basal, las condiciones comórbidas y las preferencias individuales.

La práctica de la MBE demanda de 4 pasos consecuentes:

  1. Elaborar de modo preciso una interrogante o varias interrogantes desde el problema clínico del paciente, así también comprende la determinación del problema fundamental del paciente. Es necesario formular una o varias interrogantes, correctamente formuladas, acertadas al problema que se desea prevenir, tratar, aliviar, etc. En ese momento, puede abordar la investigación de la información.
  2. Localizar las evidencias implica formular una estrategia de investigación adecuada para encontrar la literatura ideal, publicada o no, que tenga posibles respuestas a las interrogantes señaladas. Continuamente, se utilizan fuentes bibliográficas como Medline, revistas como Bandolier, POEMS de la Journal of Family Practice, ACP Journal Club, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Practice y otras muchas, así como informes y otros recursos no publicados. Asimismo, otras organizaciones similares publican distintas bases de datos con revisiones sistemáticas sobre múltiples aspectos de la práctica médica. También, es posible hallar cientos de informes y guías para la práctica clínica, rigurosos y bien soportados, algunos accesibles gratuitamente vía internet.


3. Evaluar científicamente la evidencia para determinar, en forma crítica, la validez y utilidad de los resultados explicados. En esta etapa, es decisivo el conocimiento del evaluador, su preparación para comprender cuándo los resultados son verdaderamente selectos y cuándo no. Esta preparación es el resultado de una formación previa, equilibrado con los conocimientos y habilidades demandadas para identificar y valorar la literatura científico-clínica.

4. Implementar los resultados selectos en la atención al paciente. Después de la evaluación y elección de los resultados, se decidirá cuál o cuáles utilizar en la atención del problema que presenta el paciente. Su introducción en la práctica clínica, envuelve, en ocasiones, un entrenamiento o adiestramiento previo a su utilización, la adecuación a circunstancias específicas, el seguimiento de la evolución del problema para evaluar la respuesta al tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.

En la actualidad, un alto porcentaje de las decisiones clínicas no tiene un buen fundamento científico. Como consecuencia de esto, los pacientes pueden verse sometidos a procedimientos cuya utilidad es incierta, o incluso pueden ser perjudiciales, o por el contrario, los pacientes pueden padecer una subutilización de los mismos, cuando no se les ofrece una prestación asistencial existente y apropiada para sus necesidades concretas.

NIVELES DE EVIDENCIA

  • Grado I: evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico aleatorizado, controlado y bien diseñado.
  • Grado II-1: evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos no aleatorizados y bien diseñados.
  • Grado II-2: evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes.

II-2a: prospectivo.

II-2b: retrospectivo.

  • Grado II-3: evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados «espectaculares» producidos por experimentos no controlados (por ejemplo la Penicilina en los años 40).
  • Grado III: opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.