Impacto de la Angustia Emocional en el Éxito de la Reproducción Asistida: Un Meta-Análisis

Investigación

La angustia emocional en las mujeres infértiles y el fracaso de las tecnologías de reproducción asistida: meta-análisis de estudios prospectivos psicosociales

J Boivin, profesor y psicólogo de la salud, 1 E Griffiths, psicólogo clínico asistente, 2 CA Venetis, fellow3 investigación

1 Cardiff Estudios de fertilidad Grupo de Investigación de la Facultad de Psicología de la Universidad de Cardiff, Cardiff, Reino Unido 2 El Centro de Recursos de Céspedes, El Baulk, Biggleswade, Reino Unido 3 Unidad de Reproducción Humana, primero Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Aristóteles de Tesalónica, Salónica, Grecia Correspondencia a: J Boivin, Cardiff Fertilidad Estudios Grupo de Investigación de la Facultad de Psicología de la Universidad de Cardiff, Tower Building, Park Place, Cardiff, Reino Unido boivin@cardiff.ac.uk

Citar este como: BMJ 2011; 342: d223 doi: 10.1136 / bmj.d223

RESUMEN

Objetivo Para examinar si la angustia emocional pretratamiento en las mujeres se asocia con el logro del embarazo después de un ciclo de la tecnología de reproducción asistida. Diseño Meta-análisis de estudios psicosociales potenciales. Fuentes de datos PubMed, Medline, Embase, PsycINFO, PsychNET, ISI Web of Knowledge, y el ISI Web of Science se buscó artículos publicados de 1985 a marzo de 2010 (ambos inclusive). También se realizó una búsqueda manual de las listas de referencias y se estableció contacto 29 autores. Los estudios elegibles eran estudios prospectivos que informaron una prueba de la asociación entre la angustia emocional pretratamiento (ansiedad o depresión) y el embarazo en mujeres sometidas a un solo ciclo de la tecnología de reproducción asistida. Métodos de revisión Dos autores evaluaron de forma independiente los estudios para su elegibilidad y la calidad (utilizando criterios adaptados de la escala de calidad de Newcastle-Ottawa) y los datos extraídos. Autores aportaron datos adicionales no incluidos en publicación original. Resultados Catorce estudios con 3583 mujeres infértiles sometidos a un ciclo de tratamiento de fertilidad fueron incluidos en el meta-análisis. El tamaño del efecto utilizado fue la diferencia de medias estandarizada (ajustado por tamaño de muestra pequeño) en la ansiedad o la depresión pretratamiento (prioridad sobre la ansiedad que tanto medido) entre las mujeres que lograron un embarazo (definida como una prueba positiva de embarazo, exploración cardíaca fetal positivo, o en vivo nacimiento) y los que no lo hicieron. La angustia emocional pretratamiento no se asoció con el resultado del tratamiento después de un ciclo de la tecnología de reproducción asistida (diferencia de medias estandarizada -0,04, IC del 95% -0,11 a 0,03 (modelo de efectos fijos); heterogeneidad de I² = 14%, p = 0,30). Los análisis de subgrupos de acuerdo con la experiencia previa de la tecnología de reproducción asistida, la composición del grupo no está embarazada, y el momento de la evaluación emocional no fueron significativas. El tamaño del efecto no varió de acuerdo a la calidad del estudio, pero un análisis de subgrupos significativo en el momento de la prueba de embarazo, un contorno mejorado gráfico en embudo, y la prueba de Egger indicó la presencia de sesgo de publicación moderado.

Conclusiones Los resultados de este meta-análisis debe tranquilizar a las mujeres y los médicos que la angustia emocional causada por problemas de fertilidad u otros eventos de la vida cooccurring con el tratamiento no va a comprometer la posibilidad de quedar embarazada.

INTRODUCCIÓN

La infertilidad afecta a un 9% a 15% de la población fértil, 1 y el 55% de los afectados se acuda al médico con la esperanza de lograr parenthood.2 Muchas mujeres infértiles creen que la angustia emocional (por ejemplo, la tensión o preocupación) es un contribuyente factor a su falta de fertilidad natural y la falta de éxito con tratamiento.3 fertilidad Estas creencias se basan generalmente en pruebas anecdóticas y frecuentemente repiten mitos de fertilidad de la concepción espontánea después de las vacaciones («relajarse y obtendrá embarazada») o después de las parejas de adopción cuando ya no tienen la presión de tratar de concebir («no pensar en ello y usted quedar embarazada»). En contraste, los médicos tienden a considerar la contribución de estrés sea negligible4 debido a resultados no concluyentes en la literatura empírica. Las técnicas de reproducción asistida como la fertilización in vitro y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides son complejas y estresante, y por lo tanto el tema de muchos estudios de investigación de la angustia emocional y el resultado de un tratamiento de fertilidad. El uso de técnicas de reproducción asistida está implicado en el 1,6% de los nacimientos en Gran Bretaña, 5 con 35 000 mujeres tratadas cada año en los Estados Kingdom.6 Un ciclo de fecundación in vitro normalmente requiere de nueve a 12 días de auto-inyección con medicamentos para la fertilidad potentes a estimular la producción de ovocitos (óvulos), la recuperación de los ovocitos a través de la ecografía transvaginal, la fertilización de ovocitos en el laboratorio con el socio o donante de esperma, y ​​la transferencia del embrión resultante en el útero. Parejas luego esperar dos o tres semanas para averiguar si se han producido la implantación y el embarazo. Los pacientes esperan tecnologías de reproducción asistida que ser estresante, 7 y 30% de las parejas de tratamiento final antes de tiempo debido a su burden.8 psicológica La contribución de la diversidad biológica, reproductiva, y los factores de estilo de vida para el éxito o fracaso de un tratamiento de fertilidad es

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bien establecida, 9 pero la influencia de la angustia emocional no es concluyente debido a resultados contradictorios en los estudios psicosociales. La angustia emocional probablemente ejercen su efecto sobre la posibilidad de embarazo por comprometer function10 ovario o implantación, 11 debido a la supresión inducida por el estrés en estas fases del evento reproductivo es fisiológicamente menos costosa que las interrupciones en un momento posterior en pregnancy.12 La falta de consenso en estudios psicosociales que examinaron el efecto de la angustia emocional es probable que sea debido a la heterogeneidad en el diseño de los estudios. Por ejemplo, el 60% de las concepciones espontáneas se pierden dentro de dos semanas de la fecundación, 13 pero los estudios psicosociales medir las mujeres en las diferentes etapas del embarazo (por ejemplo, a las dos, seis o 12 semanas de embarazo o en el parto) ya menudo se agrupan pacientes con diferentes causas de fracaso del tratamiento (por ejemplo, la falta de ovocitos o el fracaso de la implantación). La magnitud de la respuesta del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal al estrés disminuye con exposiciones repetidas a un mismo factor estresante, 14 y lo mismo ocurre con el efecto inhibidor de la tensión en la fertilidad (por ejemplo, la alteración de la hormona luteinizante) .15 Sin embargo, estudios psicosociales variar en el muestreo de primera vez frente a los pacientes que experimentan, produciendo heterogeneidad en la familiaridad de trato y de socorro calificaciones. El efecto de angustia emocional podría perderse en algunos estudios psicosociales debido a la largo intervalo entre las evaluaciones emocionales y el inicio del tratamiento, ya que el estrés es mayor más cerca de la aparición de un event.16 estresante Finalmente, las variaciones en otras características de diseño (por ejemplo , la duración del seguimiento y el poder estadístico) también podría contribuir a resultados mixtos en este cuerpo de trabajo. Un meta-análisis que tenga en cuenta estas cuestiones podrían ayudar a lograr una mayor certeza sobre la asociación entre la angustia emocional y el embarazo. A nuestro entender el único anterior publicamos meta-análisis sobre este tema son las tesis doctorales que produjeron resultados.17 concluyentes 18 Por esta razón, se realizó una revisión exhaustiva y un meta-análisis de estudios prospectivos que evaluaron la angustia emocional antes del inicio de un tratamiento de fertilidad ciclo y que comparan estas calificaciones emocionales en las mujeres que posteriormente quedaron embarazadas y los que no quedan embarazadas de su ciclo. También se examinó si esta asociación varía en función de las características de diseño antes mencionados para examinar las posibles causas de incompatibilidad en este cuerpo de evidencia.

Métodos de identificación y selección de los estudios EG ejecutaron una búsqueda informatizada de PubMed, Medline, Embase, PsycINFO, PsychNET, ISI Web of Knowledge, y el ISI Web of Science de los artículos publicados entre 1985 y marzo de 2010 (ambos inclusive). Los términos de búsqueda fueron: «fecundación in vitro», «fecundación in vitro», «fecundación in vitro», «reproducción asistida», «inyección intracitoplasmática de espermatozoides», «ICSI», y «técnicas de reproducción asistida»; Y «estrés psicológico», «trastorno depresivo», «ansiedad», «trastorno de ansiedad», «trastorno de adaptación», «emociones»

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«La medicina psicosomática», «adaptación psicológica», «angustia» y «depresión». MeSH términos fueron utilizados en PubMed. No se impuso ninguna restricción sobre el tipo de publicación (revista, papel conferencia o disertación) o el idioma de publicación. Publicaciones no inglés fueron revisados ​​con la ayuda de colegas. Se examinaron Actas de las conferencias de fertilidad, donde los procedimientos están disponibles en bases de datos electrónicas (por ejemplo, la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología). Un examen exhaustivo de las secciones de referencia de todos los artículos identificados se llevó a cabo. Todas las citas fueron trasladados a EndNote (Thomson Reuters, San Francisco, CA).

Criterios de selección, extracción de datos y evaluación de la calidad JB y EG seleccionaron los estudios. Los criterios de selección fueron que la angustia emocional (ansiedad o depresión) en mujeres se midió antes del comienzo de la estimulación; el resultado (embarazada o no embarazada) se informó de un único ciclo de tratamiento con una tecnología de reproducción asistida (fecundación in vitro, la inyección intracitoplasmática de espermatozoides, o transferencia intratubárica de gametos); el resultado del embarazo se basó en laboratorio o evidencia clínica; y medias y desviaciones estándar por angustia emocional pretratamiento (ansiedad o depresión) estaban disponibles para grupos de embarazadas embarazadas y no en la publicación o por medio de contacto adicional con el autor. Se requiere una evaluación emocional antes de la estimulación, porque los análisis de sangre y tomografías para calibrar medicamentos de estimulación puede confundir ansiedad y depresión calificaciones, especialmente en las mujeres que requieren una dosis más alta debido a la mala respuesta a tratamiento.7 Sólo se incluyeron los estudios que utilizaron la ansiedad o la depresión como indicadores de angustia emocional debido a que estas medidas son de forma fiable relacionados con la activación inducida por el estrés del Resultado axis.19 hipotálamo-hipófisis-suprarrenal durante un solo ciclo de tratamiento se utiliza para controlar entre el estudio de la variación en el número de ciclos y la duración del período de tratamiento. Además, mediante la valoración de los estudios elegibles en los que los pacientes no contribuyen más de un ciclo de tratamiento, se aseguró que la asunción de la independencia de las observaciones no habían sido violados. Duplicar o publicaciones secundarias sobre la misma muestra (por ejemplo, Smeenk et al11 y Verhaak et al20) fueron excluidos del metanálisis para evitar múltiples sesgo de publicación. En los casos en los que había varias publicaciones, se utilizó la publicación que contenía los medios y las desviaciones estándar para la muestra más grande del grupo. Estudios excluidos Se clasifican de acuerdo con motivo de la exclusión. JB y EG acordaron la inclusión de todos los estudios excepto uno (excluidos después de la discusión) y acordaron razones para la exclusión de 98.2% de los estudios (los detalles de exclusiones se pueden obtener del autor correspondiente). Los datos de cada estudio se extrajeron por EG y JB, y estuvieron de acuerdo todas las entradas. Los siguientes datos fueron extraídos (donde esté disponible): Fecha de publicación; país; tamaño de la muestra; la edad media y duración de la infertilidad en la muestra del estudio; si la muestra incluyó a mujeres

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Los estudios identificaron 1985 a marzo de 2010 (n = 1175) Excluidos (n = 1161): Por título (n = 972) Por abstracta (n = 152) Por el texto (n = 37) Los estudios incluidos (n = 14)

para las calificaciones de calidad era excelente (Cohen = 0,951; p u003c0,001).

Síntesis y análisis de los datos La medida de resultado primario fue la diferencia de medias estandarizada en la ansiedad o la depresión tratamiento previo entre el grupo que logró el embarazo con la tecnología de reproducción asistida y el grupo que no lo hizo, ajustado por el tamaño pequeño de la muestra usando tamaños del efecto g correction.25 de Hedges eran alineado entre los estudios de manera que una diferencia de medias estandarizada negativo indica más angustia emocional (depresión o ansiedad) en el grupo posteriormente no embarazada. Solamente un tamaño del efecto fue devuelto por estudio para crear un conjunto independiente de los tamaños del efecto de angustia emocional. Si los estudios utilizan varias medidas, a continuación, priorizamos el estado de ansiedad, ya que refleja el estado emocional del momento, en comparación con la ansiedad rasgo, 26 y es sensible a las reacciones emocionales de previsión (por ejemplo, tensión, preocupación), mientras que la depresión es más sensible a las emociones que surge de los resultados del tratamiento (por ejemplo, tristeza, sentimientos de pérdida) 0.27 28 Sin embargo, se utilizó la depresión en los estudios que no miden la ansiedad. Se adoptó un modelo de efectos fijos en el supuesto de que las muestras del estudio se obtuvieron de la misma población y por lo tanto, estima el mismo tamaño del efecto. En presencia de heterogeneidad estadísticamente significativa, se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Por otra parte, los análisis de subgrupos se realizaron sobre la base de las características metodológicas y clínicas específicas de los estudios, que fueron definidos a priori (por ejemplo, el momento de la evaluación psicológica, definición operativa de embarazo, el uso pasado de una tecnología de reproducción asistida, la composición de la no grupo embarazada). El método de la varianza inversa se utilizó para poner en común la diferencia de medias estandarizada. La homogeneidad de la distribución del tamaño del efecto fue probada mediante la estadística Q, 29 y el índice I2 se utilizó para evaluar la proporción de la variabilidad del tamaño del efecto que se debe a factors.30 no oportunidad Respecto a los análisis de subgrupos, los tamaños del efecto combinados de cada subgrupo fueron comparación para identificar posibles diferencias significativas en la dirección o la magnitud del efecto. Además, las diferencias entre los subgrupos se evaluaron mediante la prueba 2, tal como se aplica en el software ReviewManager. El sesgo de publicación se comprobó con la inspección visual de contorno mejorado embudo plots31 y la prueba de la Egger, 32 con la pendiente de la regresión (coeficiente de sesgo) que indica la extensión de cualquier sesgo. El sesgo de publicación fue evaluado mediante la aplicación del método de ajuste y de relleno. Recortar y rellenar es un método no paramétrico iterativo utilizado para investigar el número de « falta «estudios» en un meta-análisis, según lo indicado por la asimetría del gráfico de embudo, y calcula una estimación combinada ajustada con la adición de los «desaparecidos» estudios 0.33 El nivel de probabilidad de P u003c0,05 fue utilizado para indicar la significación estadística. Utilizamos ReviewManager versión 5.0.24 (Nordic Cochrane Centre, Copenhague, Dinamarca) para el cálculo de todos los tamaños del efecto, y para el meta-análisis y parcelas forestales. Se utilizó Stata (StataCorp, College Station, TX)

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Figura 1 | Decisión diagrama de flujo para los estudios identificados

con experiencia previa de las tecnologías de reproducción asistida (sí o no; si es así, la proporción de la muestra con experiencia); método para la evaluación de la angustia; y la definición de embarazo por ciclo de reproducción asistida. Evidencia de embarazo se clasificó de acuerdo a una prueba de embarazo positiva, si se basa en una gonadotropina coriónica orina o sangre prueba -humanos 21 días después de la transferencia de embriones, o una exploración fetal positivo si se basa en la visualización ecográfica de la actividad cardiaca fetal o de nacidos vivos, según norma definitions.21 La composición de la «no embarazada» grupo en cada estudio fue codificada para indicar si este grupo incluyó a todos los pacientes que iniciaron un ciclo y no pudieron quedar embarazada o si se incluyen sólo los que la transferencia de embriones al menos alcanzó y no pudieron quedar embarazada (es decir, las últimas mujeres excluidas cuyo ciclo se cancela antes de la transferencia debido a una respuesta ovárica pobre a la estimulación o la fertilización fallida). JB y CV evaluaron la calidad del estudio de acuerdo con la escala de evaluación de la calidad de Newcastle-Ottawa, 22, que evalúa la calidad en términos de selección de los participantes, la medición de la angustia emocional, la comparabilidad de los grupos de factores de confusión, y la comparabilidad de los grupos en los resultados y el seguimiento. Los puntos se otorgan si: (a) la muestra del estudio era representativa de los pacientes que utilizan técnicas de reproducción asistida (es decir, más del 80% de los pacientes elegibles fueron invitados y más de 80% estuvo de acuerdo en participar, o tamaño de la muestra fue de más de 300 (corresponde al 80% de la media anual de inscripción de pacientes en la mayoría de las clínicas de reproducción asistida europeos) (1 punto)); (B) el estudio de socorro medido de forma fiable (es decir, el estudio utilizó un estándar, fiable, y una herramienta de medición válida con respecto a su properties23 psicométrica y la clasificación de la herramienta en un reciente meta-análisis sobre psicológica entre ventions24 (1 punto)) ; (C) los grupos de estudio fueron comparables en los factores de confusión (es decir, al inicio del estudio, posteriormente embarazadas y no embarazadas grupos fueron comparables (no significativamente diferente) en el indicators9 pronóstico de la edad, el uso previo de tecnología de reproducción asistida, la paridad, y la duración de infertilidad (2 puntos) o comparable en al menos dos de estos indicadores (1 punto)); y (d) el estudio tuvo resultados adecuados y el seguimiento (es decir, cuando la tasa de terminación (número de personas que aceptaron participar, dividido por el número analizado) para los pacientes sometidos al ciclo fue más del 80% (1 punto)). La valoración global de la calidad era la suma de criterios conocido (máximo cinco). Etiquetas de bajo, moderado y de alta calidad fueron asignados a las puntuaciones de 0-2, 3, 4-5, respectivamente. Acuerdo entre los evaluadores

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para la prueba de la Egger, el guarnecido y el método de llenar, y la construcción del contorno mejorado embudo de trama.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS La búsqueda de base de datos y manual produjo 1.175 registros no duplicado que contenían los términos de búsqueda psicológica y reproductiva pertinentes, pero 1.161 (98,8%) no cumplieron los criterios de inclusión y se excluyeron (fig 1). Las principales razones para la exclusión fueron que el estudio no fue relevante (597, 50,8%), no probó la relación entre la angustia y el embarazo (215, 18,3%), o que no contienen datos cuantitativos primarios (186, 15,8%). Se estableció contacto con 29 autores para obtener trabajos no publicados (incluyendo disertaciones no publicadas) y datos adicionales, lo cual fue un éxito en todos menos en tres casos. El cuadro 1 muestra que los 14 estudios incluidos muestrearon 3,583 mujeres en 10 países. El rango entre los estudios para la edad promedio fue de 29,7 a 36,8 años y para la duración de la infertilidad 2.6 a 7.8 años. Tres estudios muestrean los pacientes que nunca habían utilizado una tecnología de reproducción asistida, y 11 estudios incluidos una muestra mixta de pacientes con y sin uso en el pasado de una tecnología de reproducción asistida. La tabla 2 muestra las características de diseño de los estudios. El período de recolección de datos a través de estudios fue 1992-2006 (cuatro estudios no informaron el período de recopilación de datos). La medida más utilizada de angustia emocional era el estado-rasgo inventario de ansiedad de Spielberger, que es una medida fiable y validada de estado de ansiedad. 23 24 Distress se evaluó con mayor frecuencia dentro de un mes del ciclo de tratamiento (6/14 estudios, tres no especificar). El embarazo se define operacionalmente como una exploración positiva cardíaca fetal (embarazo clínico) en ocho estudios, prueba de embarazo positiva en cuatro estudios (embarazo preclínica), y un nacimiento vivo en dos estudios. En seis de los 14 estudios, todas las mujeres que iniciaron el ciclo pero no lograron quedar embarazadas fueron incluidos en el grupo no está embarazada, mientras que

Tabla 1 | Características de la muestra reportados en el 14 incluyeron estudios

País Akyuz et al 200637 * Anderheim et al 200547 Boivin y Takefman 19.957 de Klerk y otros 200.840 Demyttenaere et al 199236 Demyttenaere et al 199835 Ebbesen et al 200948 Klonoff-Cohen et al 200139 Lancastle y Boivin 200510 Lee et al 200641 Lintsen et al 200949 Merari y otros 200.238 Sanders y Bruce 199.934 Verhaak et al 200120 Turquía Suecia Canadá Países Bajos Bélgica Bélgica Dinamarca EE.UU. UK EE.UU. Holanda Israel Australia Holanda mujeres que quedó embarazada (n) 39 58 17 73 10 23 215 46 13 364 196 23 15 59 Las mujeres que no lo hicieron quedar embarazada (n) 41 81 23 216 30 75 566 90 63 440 494 90 75 148

en ocho estudios sólo las mujeres que se incluyeron al menos se sometieron a la transferencia de embriones. La Tabla 3 muestra los índices de calidad de Newcastle-Ottawa modificados para cada estudio (para más detalles sobre cada indicador de calidad consulte la tabla web complementaria sobre bmj.com). Selección de los participantes en siete estudios cumplieron los criterios para tener una muestra verdaderamente o algo representativo, con los estudios restantes utilizando el reclutamiento no consecutivos (es decir, el médico de referencia para el estudio de 7 34-36 o un grupo seleccionado de pacientes 37-40). El criterio de calidad fiabilidad se reunió en 13studies, todos los cuales utilizan una medida fiable y válida reconocido de angustia emocional. Tres estudios mostraron comparabilidad de los grupos al inicio del estudio en los cuatro factores de confusión clave de la edad, el uso previo de la tecnología de reproducción asistida, la paridad, y la duración de la infertilidad. El seguimiento mostró tasas de terminación por encima del 80% para los 11 estudios (después de la exclusión de los participantes que no comenzaron el ciclo debido de quedar embarazada en lista de espera o decidir contra el uso de las técnicas de reproducción asistida). Doce estudios fueron publicados en una revista revisada por científicos y dos en los resúmenes de congresos. 37 41 puntuaciones totales de calidad indicados cinco estudios de baja calidad, tres estudios medios, y seis estudios de alta calidad.

Meta-análisis de la Figura 2 muestra las diferencias de medias estandarizadas agrupadas en pretratamiento angustia emocional entre los grupos posteriormente embarazadas y no embarazadas para el modelo de efectos fijos. El metanálisis mostró un tamaño del efecto global no significativa de angustia sobre la probabilidad de embarazo (-0,04; IC del 95%: -0,11 a 0,03), con heterogeneidad no significativa entre los estudios (I² = 14%, p = 0,30). El análisis de sensibilidad utilizando un modelo de efectos aleatorios produjo resultados similares, con un tamaño del efecto combinado de -0,05 (IC del 95%: -0,14 a 0,03). Los análisis de subgrupos En cuanto al análisis de subgrupos, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos

Edad de las mujeres (años; media (SD)) – 32,1 (3,6) 33,3 (3,6) 32,8 (3,1) 32,4 (4,1) 29,7 (3,5) 31,2 (3,9) 36,8 (4,3) 33,3 (3,3) – 33,2 (3,5 ) 33,9 (5,3) 32,6 (4,4) 33,4 (3,7)

Duración de la infertilidad (años; media (SD)) – 4,5 (2,4) 4,4 (2,1) 3,6 (1,9) 5,6 (2,6) 4,1 (3,1) 2,6 (1,9) 4,1 (3,0) 7,8 (3,0) 3,2 (2,4) 3,4 (1,8) 7,2 (4,9) – 3,7 (2,0)

Anteriormente utilizado tecnologías reproductivas asistidas (sí / no (%)) Sí (60%) Sí (7,24%) No Sí (6%) Sí (57,50%) Sí (43,88%) No Sí (37%) Sí (35,05%) Sí (-) No Sí (-) Sí (23,30%) Sí (12,5%)

* 51,2% eran 31 a 35 años de edad, y la duración de la infertilidad era 2-7 años de 61%. Todos los participantes con el uso previo de una tecnología de reproducción asistida habían tenido un nacimiento vivo.

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Tabla 2 | Características del diseño de la 14 incluyeron estudios

Período de recopilación de datos Akyuz y otros 200.637 Anderheim et al 200547 Boivin y Takefman 19.957 de Klerk y otros 200.840 Demyttenaere et al 199236 Demyttenaere et al 199835 Ebbesen et al 200948 Klonoff-Cohen etal200139 Lancastle y Boivin 200510 Lee et al 200641 Lintsen et al 200949 Merari et al 200238 Sanders y Bruce 199.934 Verhaak et al 200 120 2004-2005 1999-2002 1992-1994 2002-2004 no se informa no informó 2001-2006 1993-1998 1995-1997 No informado 2002-2004 No informado 1990-1993 1999 Momento de la evaluación de angustia emocional Comienzo del ciclo de 1 mes antes del tratamientou003e 1,8 meses antes del tratamiento de 6 semanas antes del día de tratamiento de 4 a 5 de Ciclo de día 3 de ciclo Antes del primer análisis Antes de la primera visita 2,8 meses antes del tratamiento el día 3 del ciclo 1 a 2 meses antes del tratamiento a 10 15 días antes del tratamiento 1 a 3 meses antes del tratamiento de 3 a 10 días antes del tratamiento Definición operacional del embarazo escanear * Prueba positiva exploración Positiva Prueba positiva Prueba positiva de nacidos vivos Positivo Positivo exploración de nacidos vivos Prueba positiva positiva positiva exploración scan scan Positivo Positivo Positivo exploración Composición exploración de no grupo de embarazadas con transferencia Con la transferencia Con la transferencia Con la transferencia de todos todos Con la transferencia Con la transferencia Con la transferencia de todos con la transferencia de todos todos todos

Población inexplicable, solamente la inyección intracitoplasmática de espermatozoides pacientes consecutivos remitidos por el médico, primera vez que los usuarios Pacientes consecutivos, pacientes consecutivos de transferencia de embrión único mencionado por el doctor, los pacientes consecutivos con infertilidad primaria, primera vez que los usuarios Pacientes Pacientes consecutivos Pacientes Pacientes consecutivos, primera vez que los usuarios consecutiva, infertilidad inexplicada / trompas, infertilidad Nuevos pacientes primarios pacientes consecutivos

Medida de angustia emocional Spielberger Estado-Inventario de Ansiedad Rasgo Psicológico bienestar general: subescala de ansiedad estado-rasgo de Spielberger Inventario de Ansiedad Ansiedad y Depresión Hospitalaria escala: la ansiedad subescala Zung inventario de depresión de inventario de depresión de Beck inventario de depresión de Zung II Perfil de los humores escala (unipolar): la ansiedad de Spielberger estado-rasgo Centro de inventario de ansiedad de la escala de depresión Estudios Epidemiológicos Spielberger Spielberger estado-rasgo inventario de ansiedad estado-rasgo de Spielberger inventario de ansiedad estado-rasgo de Spielberger Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Ansiedad

* Prueba positiva = prueba de embarazo positiva; exploración positiva = ecografía fetal positivo. Composición del grupo no embarazada se refiere a si el grupo no está embarazada incluyó a todos los pacientes que inician el ciclo (Todos) o sólo los pacientes que por lo menos tenía una transferencia de embriones (Con transferencia).

para la sincronización de la evaluación emocional (P = 0,66), el uso anterior de la tecnología de reproducción asistida (P = 0,66), y la composición del grupo no embarazada (P = 0,39). En concreto, el tamaño del efecto para los estudios que llevó a cabo la evaluación emocional plazo de un mes del ciclo de tratamiento (n = 6; diferencia de medias estandarizada -0,01; IC del 95%: -0,12 a 0,10; I² heterogeneidad = 37%, p = 0,16) fue similar a la que para los estudios que hicieron la evaluación emocional más de un mes antes del tratamiento (n = 5; -0,05, 95% IC -0,18 a 0,08; I² = 0%, P = 0,55). Tres estudios no especificaron precisamente cuando la evaluación emocional tomó place.35-37 El tamaño del efecto fue comparable para los estudios que incluyeron primera vez que los usuarios de las tecnologías de reproducción asistida (n = 3; -0,02; IC del 95%: -0,13 a 0,09; I² = 0 %, P = 0,59) y los estudios que tenía una muestra mixta de repetición y los pacientes de primera vez (n = 11; -0,05, 95% IC -0,15 a 0,04; I² = 28%, p = 0,18). Los estudios que incluyeron sólo no las mujeres embarazadas que habían sido sometidos a la transferencia de embriones tenían un mayor, aunque no de manera significativa, el tamaño del efecto (n = 8; -0,06, 95% IC -0,16 a 0,03; I² = 0%, P = 0,43) que estudios que incluyeron a todos los pacientes iniciados que no quedan embarazadas (n = 6; -0,00; IC del 95%: -0,11 a 0,11; I² = 33%, p = 0,19). El análisis de subgrupos de acuerdo con la definición de embarazo detectó una diferencia significativa entre los dos subgrupos (P = 0,006). Los estudios que utilizaron una prueba de embarazo positiva para definir un embarazo tenían una diferencia de medias significativa agrupada estandarizada que mostró

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más angustia en mujeres embarazadas no posteriormente que en los que lo hicieron quedar embarazadas (n = 4; -0,42; IC del 95%: -0,71 a -0,

14; I² = 0%; p = 0,97), mientras que no se detectaron diferencias entre los grupos en los estudios que el embarazo se define como una exploración fetal positivo o nacimiento vivo (n = 10; -0,01; IC del 95%: -0,09 a 0,06; I² = 0%, P = 0,59).
La calidad del estudio y el sesgo de publicación Se realizó un análisis de subgrupos según la calidad del estudio (es decir, baja, media o alta), y este análisis no fue significativa (p = 0,79). El tamaño del efecto fue similar para la categoría de baja calidad (n = 5; diferencia de medias estandarizada -0,04; IC del 95%: -0,16 a 0,08; I² heterogeneidad = 42%, p = 0,14), la categoría de calidad media (n = 3; -0,10, CI 95% -0,30 a 0,10; I² = 22%, P = 0,28), y la categoría de alta calidad (n = 6; -0,02; IC del 95% -0,12 a 0,08; I² = 3%, P = 0,40). El contorno mejorado gráfico en embudo (fig 3) mostró evidencia de asimetría. El área roja oval, donde se espera que «faltan» estudios con el fin de corregir la asimetría detectada visualmente, se encuentra dentro de las regiones no significativos de la trama; por tanto, el sesgo de publicación podría sospecharse que la principal razón de la asimetría observada. 31 Esta noción se confirmó con la prueba de una significativa de Egger, que indicó la presencia de sesgo de publicación moderado (CI -1,31, 95% -2,36 a -0,27; P = 0,018). Además, la adición de cuatro estudios «faltantes» imputado utilizando el guarnecido y el método de llenado (círculos blancos en la figura 3) reducción de la magnitud
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Embarazada Estudio Akyuz et al 2006 Anderheim et al 2005 Boivin y Takefman 1995 de Klerk et al 2008 Demyttenaere et al 1992 Demyttenaere et al 1998 Ebbesen et al 2009 Klonoff-Cohen et al 2001 Lancaster y Boivin 2005 Lee et al 2006 Linsten et al 2009 Merari et al 2002 Sanders y Bruce 1999 Verhaak et al 2001 total (IC del 95%) Total Media 39 58 17 73 10 23 215 46 13 364 196 23 15 59 1151 45,0 21,0 34,1 5,1 42,0 52,8 7,2 14,2 36,0 13,7 17,6 43,0 35,9 35,6 4,6 SD 4,7 8,2 3,9 8,5 8,8 6,1 5,1 12,3 10,2 4,7 15,5 9,2 8,3
No embarazada media total 41 81 23 216 30 75 566 90 63 440 494 90 75 148 2432 -2 -1 0 1 2 Reduce la probabilidad de embarazo aumenta la probabilidad de embarazo 47,6 21,8 37,9 5,0 47,4 52,4 7,2 15,5 41,0 13,2 17,7 39,2 37,8 38,0 7,8 SD 4,8 12,4 3,4 9,3 10,1 6,5 6,0 11,2 11,0 5,0 10,6 10,7 10,9 normalizada diferencia media (95% CI) Peso de medias estandarizada (%) diferencia (IC del 95%) 2,6 4,5 1,3 7,3 1,0 2,3 20,7 4,0 1,4 26,5 18,7 2,4 1,7 5,6 -0,40 ( -0,84 a 0,04) -0,17 (-0,50 a 0,17) -0,34 (-0,98 a 0,29) 0,03 (-0,24 a 0,29) -0,58 (-1,31 a 0,15) 0,04 (-0,43 a 0,51) 0,00 (-0,16 a 0,16) -0,23 (-0,58 a 0,13) -0,43 (-1,04 a 0,17) 0,05 (-0,09 a 0,19) -0,02 (-0,19 a 0,15) 0,32 (-0,14 a 0,78) -0,18 (-0,73 a 0,38) -0,23 (- 0,54-0,07)

100,00 -0,04 (-0,11 a 0,03)

Prueba de heterogeneidad: 2 = 15,15, df = 13, p = 0,30; I 2 = 14% de la prueba para efecto global: z = 1,09; p = 0,28

Fig 2 | Medios y desviaciones estándar para el tratamiento previo angustia emocional en las mujeres embarazadas y no embarazadas posteriormente y parcela forestal de la diferencia de medias estandarizada en pretratamiento angustia emocional entre los grupos

del tamaño del efecto combinado y desplazado más cerca de cero (diferencia de medias estandarizada ajustada -0,01; IC del 95%: -0,08 a 0,06).
DISCUSIÓN Hallazgos principales Después de muchas décadas de investigación que investiga la asociación entre el tratamiento previo angustia emocional y el resultado de un tratamiento de fertilidad, este meta-análisis de 14 estudios prospectivos apoya la opinión de que la angustia emocional (por ejemplo, sentimientos de tensión, nerviosismo o preocupación) es poco probable que sea una de las causas del fracaso de la fertilidad tratamiento.4 Estos hallazgos deberían tranquilizar a las mujeres que la angustia emocional causada por problemas de fertilidad u otros eventos de la vida co-ocurren con el tratamiento no va a comprometer sus posibilidades de quedar embarazada. A pesar de estos resultados alentadores, sin embargo, la investigación definitiva sobre este enlace psicobiológico es insuficiente. El eje hipotálamo-hipófisis-gonadotropina ha evolucionado hasta convertirse en un sistema preciso con numerosos mecanismos para protegerse de condiciones subóptimas reproductivos, incluyendo la activación del eje que organiza la respuesta al estrés (el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal). El hecho de que las tasas globales de fecundidad son a menudo más alta en los países que sufren las duras condiciones de la guerra, la pobreza y el apoyo famine42 tal afirmación. Sin embargo, la teoría evolutiva podría explicar esta paradoja, de 43 años y no hay evidencia experimental convincente en animals44 no humano que estos controles no siempre funcionan. Fortalezas y limitaciones Un meta-análisis de esta literatura era oportuna y apropiada dado que los estudios disponibles tenían poca potencia, pero en general satisfactorios diseños, métodos y resultados. Uno de los puntos fuertes de esta revisión es el
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estrategia de búsqueda exhaustiva que identificó un gran número de estudios de 10 países. Los 14 estudios incluidos fueron generalmente de media a alta calidad, con las principales debilidades metodológicas siendo el uso de muestras de conveniencia (es decir, no consecutivos o muestras seleccionadas), insuficiencia de demostrar plenamente la equivalencia de los grupos de embarazadas y no embarazadas en los indicadores de pronóstico antes del tratamiento aunque la evidencia parcial fue proporcionada en estudios más incluidos), y baja potencia. Todos los estudios incluidos midieron angustia antes del comienzo de la estimulación, y todos los resultados evaluados después de un solo ciclo de tratamiento con tecnología de reproducción asistida, impidiendo el efecto de factores de confusión stress7 de procedimiento y el efecto de la variabilidad en el número de ciclos de reproducción asistida. La calidad de las mediciones en los estudios incluidos fue generalmente alto, porque así validados y se utilizaron instrumentos estandarizados de angustia emocional y de laboratorio o índices clínicos de embarazo (excepto nacidos vivos). Los estudios de origen fueron publicados en revistas revisadas por pares (a excepción de dos resúmenes). Los resultados del metanálisis mostraron baja heterogeneidad entre los estudios (I2 índice global del 14%), mientras que la presencia de sesgo de publicación moderado no parece influir notablemente la dirección o la importancia del efecto observado. Este meta-análisis no puede excluir la posibilidad de que las asociaciones psicobiológicos entre el estrés y la fertilidad podrían ser capturados utilizando otros diseños y poblaciones. Las técnicas de reproducción asistida como la fertilización in vitro requieren múltiples intervenciones externas (por ejemplo, la estimulación con potentes medicamentos para la fertilidad y el apoyo lútea durante el implante), y el nivel de angustia emocional reportado por la mayoría pacientes28 puede no ser suficiente para interrumpir un evento reproductivo apoyado de esta manera. Efectos (si existen)
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Tabla 3 | calificaciones de calidad para la 14 estudios incluidos en la base de una calidad de Newcastle-Ottawa scale22 evaluación adaptada
Criterio de Calidad Representante * Akyuz y otros 200.637 Anderheim et al 200547 Boivin y Takefman 19.957 de Klerk y otros 200.840 Demyttenaere et al 199236 Demyttenaere et al 199835 Ebbesen et al 200948 Klonoff-Cohen et al 200139 Lancastle y Boivin 200510 Lee et al 200641 Lintsen et al 200949 Merari y otros 200.238 Sanders y Bruce 199.934 Verhaak et al 200 120 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 angustia medido confiablemente 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Comparable en factores de confusión 0 0 2 1 no se informa 2 1 1 1 0 1 2 1 no se informa resultado adecuado y seguimiento up§ 1 1 1 0 1 1 1 1 0 No informado 1 1 1 1 La calidad general rating¶ Baja Baja Alta Media Baja Alta Alta Media Media Baja Alta Alta Baja Alta

* El criterio de representatividad se cumplió cuando se invitó a 80% de las mujeres elegibles y el 80% estuvo de acuerdo en participar, o cuando muestra de tamañou003e 300 (1 punto). El criterio de fiabilidad se cumplió cuando se utilizaron métodos fiables y válidos para evaluar la ansiedad o la depresión (1 punto). El criterio de comparabilidad se cumplió cuando los estudios mostraron evidencia de que al inicio del estudio los grupos de embarazadas y no embarazadas fueron equivalentes en los indicadores pronósticos de edad, el uso previo de la tecnología de reproducción asistida, la paridad, y la duración de la infertilidad (2 puntos) o comparable en al menos dos de estos indicadores (1 punto) §El calidad del resultado y criterio de seguimiento se cumplió cuando la tasa de terminación (de acuerdo en participar / analizada) para los pacientes sometidos al ciclo fue de 80% (1 punto). ¶ calificación global de la calidad fue baja (0 a 2 puntos), medio (3 puntos) o alta (4 o 5 puntos).
puede ser más evidente en (o mínimamente tratados) sin tratar poblaciones que intentan concebir. De hecho, la evidencia experimental de estrés inducido por la supresión reproductiva se encuentra sólo en los estudios de animals.44 sin tratamiento El enfoque principal de análisis en los estudios incluidos fue comparar el nivel de pre-tratamiento de la angustia en los grupos de embarazadas posteriormente embarazadas y no. Este enfoque podría haber sido problemático debido a que la prevalencia global de alta ansiedad es bajo, incluso en una población infértil (alrededor del 15% 28), y la prevalencia de los niveles de ansiedad capaces de alterar la fertilidad es probablemente aún más baja. Promediando angustia emocional dentro de los grupos de resultado, por tanto, podría diluir asociaciones
Error estándar 0 Estudios 0,1u003e Pu003e 0,05 0,05u003e Pu003e 0,01 p u003c0,01

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-0,5

0

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Estimación del efecto

Fig 3 | Contour mejorado gráfico en embudo para el meta-análisis de la asociación entre el tratamiento previo angustia emocional y el logro del embarazo en mujeres sometidas a un ciclo de tratamiento de fertilidad con una tecnología de reproducción asistida. El eclipse rojo representa el área donde se imputaron cuatro estudios (círculos blancos) cuando se aplicó el recorte y llene método
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debido al predominio de los participantes bajas de ansiedad. Una estrategia alternativa sería el uso de diseños longitudinales y modelos multivariados (por ejemplo, de regresión logística) que son capaces de prospectiva probando si la angustia emocional predice el resultado del tratamiento, mientras que el control de los factores de confusión potenciales. Sería imprescindible para este tipo de investigación para especificar claramente el número de ciclos de tratamiento, el período de seguimiento, o ambos para permitir estudios para comparar. Efectos del estrés también pueden ser detectados más fácilmente en etapas específicas del embarazo, y no había evidencia sugestiva de esta posibilidad en nuestros resultados. Los cuatro estudios incluidos que definieron el embarazo de acuerdo a una prueba de embarazo positiva durante la etapa de implantación temprana, cuando las concepciones naturales son los más propensos a fallar, 13 tenían tamaños del efecto mayores que los estudios que evaluaron los resultados en etapas posteriores del embarazo (es decir, mediante la exploración fetal o de nacidos vivos). Sin embargo, debido a la falta de una teoría plausible para tener en cuenta un efecto de estrés en la implantación que no se siguió a través con el embarazo después, y el hecho de que estos cuatro estudios fueron el más pequeño de los incluidos en este meta-análisis, sesgo de estudio pequeño debe ser considerado la causa más probable de las asociaciones positivas observadas. Por último, se requieren múltiples ciclos de técnicas de reproducción asistida a menudo para lograr un embarazo, y los efectos del estrés pueden llegar a ser más pronunciada después de tratamientos repetidos. Nuestro análisis de subgrupos según la experiencia de tratamiento previo, y otras investigaciones sobre la adaptación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal al estrés, 14 15 sugieren que el estrés es poco probable que afecte las posibilidades de lograr el embarazo en un ciclo posterior. Sin embargo, la angustia emocional puede reducir la probabilidad general de éxito al hacer parejas menos
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LO QUE ESTÁ YA CONOCIDO EN ESTE ASUNTO
La amenaza de un futuro sin hijos puede producir síntomas depresivos (por ejemplo, la tristeza o sentimientos de pérdida), y sometidos a un tratamiento de fertilidad y de sus numerosos procedimientos desconocidos pueden causar ansiedad (por ejemplo, la preocupación, la tensión y el nerviosismo) Muchas mujeres infértiles creen que la angustia emocional es un factor que contribuye a su falta de fertilidad natural y la falta de éxito con técnicas de reproducción asistida, pero los médicos generalmente no tienen esta creencia existente estudios en humanos sobre este tema son concluyentes debido a la heterogeneidad significativa en el diseño de los estudios

Lo que este estudio AGREGA
Este meta-análisis de 14 estudios prospectivos confirma que el pretratamiento angustia emocional es poco probable que afecte las posibilidades de embarazo después de un solo ciclo de tratamiento con técnicas de reproducción asistida Este hallazgo proporciona los médicos con la evidencia de tranquilizar a las mujeres que la angustia emocional experimentado como consecuencia de los problemas de fertilidad , su tratamiento, u otros eventos de la vida concurrentes es poco probable para reducir aún más las posibilidades de embarazo

Financiación: Ninguno. Conflicto de intereses: Todos los autores han completado el formulario de Interés Unificado Competir en www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (a petición del autor correspondiente) y declarar: sin apoyo de ninguna organización para el trabajo presentado para los tres autores; EG y CAV declaran no tener conflictos con ninguna de las organizaciones que puedan tener un interés en el trabajo presentado en los tres años anteriores; JB recibido honorarios como conferenciante de EMD Serono Inc. y Merck u0026 Co. (entonces Schering Plough), y una beca de investigación de Merck Serono SA, en los tres años anteriores; no hay otras relaciones o actividades que podrían parecen haber influido en el trabajo presentado para los tres autores. La aprobación ética: No es necesario. Colaboradores: JB, EG, y CAV contribuido a la concepción y diseño del estudio. EG y JB discutieron los términos de búsqueda y EG ejecutaron la búsqueda con expertos de búsqueda de la Universidad de Cardiff. JB y EG ambos de elegibilidad y de inclusión de los estudios y extrajeron los datos determina a partir de los estudios, y JB y CAV evaluaron la calidad del estudio. EG entró y organiza los datos, y JB y CAV a cabo los análisis y contribuyó a la interpretación de los datos. JB redactó el manuscrito, CAV revisado por la integridad conceptual y analítica, y EG revisado para la exactitud y consistencia. JB es el garante. El intercambio de datos: Un archivo de Excel de los estudios excluidos y las razones de la exclusión se encuentran disponibles en el autor correspondiente en boivin@cardiff.ac.uk.
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dispuesta a permanecer en tratamiento para el número óptimo de ciclos, se necesita 8 y una mayor investigación para investigar esta posibilidad.
Conclusiones y futuras investigaciones general este meta-análisis indica una falta de asociación entre el tratamiento previo angustia emocional y el resultado del embarazo en mujeres sometidas a un ciclo de tratamiento con una tecnología de reproducción asistida. Este descubrimiento proporciona a los médicos con la evidencia de tranquilizar a las mujeres que los sentimientos de tensión, preocupación, o la depresión experimentada como resultado de su problema de fertilidad, su tratamiento, u otros eventos co-produciendo la vida es poco probable que reducir aún más las posibilidades de embarazo. Examinar la asociación entre la angustia emocional y el resultado del tratamiento en otras poblaciones (por ejemplo, las poblaciones no tratadas, o las mujeres que reciben tratamiento menos invasivo o varios ciclos), en diferentes puntos de tiempo en el embarazo, el uso de otros resultados (interrupción del tratamiento), o utilizando una más enfoque analítico adecuado podría ampliar la aplicabilidad de este hallazgo. A pesar de que las mujeres de reaseguro se pueden dar sobre los efectos del estrés sobre la probabilidad de embarazo al utilizar técnicas de reproducción asistida, hay abundante evidencia de subclínica y los niveles clínicos de ansiedad y depresión entre las mujeres infértiles a punto de someterse a estos treatments.28 Como tal, los pacientes todavía puede querer intervenciones para mejorar la calidad de vida durante el tratamiento. Las intervenciones que mejoran communication45 patientphysician o que ayudan a los pacientes a sobrellevar el período de espera de dos semana antes de su embarazo aspectos objetivo test46 de tratamiento conocido para ser particularmente exigente y podrían ayudar a mantener la calidad de vida durante el tratamiento.
Damos las gracias a Todd Bailey, de la Universidad de Cardiff en busca de ayuda con las herramientas meta-análisis utilizados en los primeros borradores de este manuscrito, y Andrew Kolarik y Stamatis Papaharitou por su ayuda con la traducción. Agradecemos a los autores de los estudios de origen para proporcionar información adicional (en su caso). También agradecemos a Christianne Verhaak de Radboud University Nijmegen Medical Centre (Psicología Médica) y Glyn Elwyn de la Universidad de Cardiff para proporcionar retroalimentación sobre un primer borrador de este manuscrito.
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y después de su primer ciclo de fecundación in vitro y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides. Steril 2001; 76: 525-31. Zegers-Hochschild F, Nygren KG, Adamson GD, de Mouzon J, Lancaster P, Mansour R, et al. El glosario ICMART sobre terminología ART. Hum Reprod 2006; 21: 1968-1970. Wells GA, Shea B, O’Connell D, Peterson J, V Welch, Losos M, et al. La escala Newcastle-Ottawa (NOS) para evaluar la calidad de los estudios no aleatorios en el metanálisis. El Instituto de Investigación de la Salud de Ottawa, 2010. Bowling A. Medición de la enfermedad. Open University Press, 1995. Hammerli K, Znoj H, Barth J. La eficacia de las intervenciones psicológicas para pacientes infértiles: un meta-análisis examina la salud mental y la tasa de embarazo. Hum Reprod Actualización 2009; 15: 279-95. Coberturas LV. Teoría de la distribución de estimador de cristal ‘de tamaño del efecto y estimadores relacionados. Diario de Estadísticas Educativas 1981; 6: 107-28. Fridhandler BM. Nota conceptual sobre el estado, rasgo, y la distinción del estado-rasgo. J Pers Soc Psychol 1986; 50: 169-74. Folkman S, Lazarus RS. Si cambia, debe ser un proceso: estudio de la emoción y afrontamiento durante tres etapas de un examen de la universidad. J Pers Soc Psychol 1985; 8: 150-70. Verhaak CM, Smeenk JMJ, Evers AWM, Kremer JAM, Kraaimaat FW, Braat DDM. Ajuste emocional de las mujeres a la fecundación in vitro: una revisión sistemática de 25 años de investigación. Hum Reprod Actualización 2007; 13: 27-36. Coberturas LV, métodos Olkin I. estadísticos para el metanálisis. Academic Press, 1985. Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Medición de inconsistencia en los metanálisis. BMJ 2003; 327: 557-60. Peters JL, Sutton AJ, Jones DR, Abrams KR, Rushton L. Contourenhanced parcelas metanálisis embudo ayudan a distinguir el sesgo de publicación de otras causas de asimetría. J Clin Epidemiol 2008; 61: 991-6. Egger M, Davey Smith G, M Schneider, Minder CE. Sesgo en metaanálisis detectado por una prueba sencilla, gráfica. BMJ 1997; 315: 629-34. Duval S, Tweedie R. ajuste y de relleno: un método simple basado embudo parcela de probar y ajustar el sesgo de publicación en el metanálisis. Biometría 2000; 56: 455-63. Sanders KA, Bruce NW. El estrés psicosocial y el resultado del tratamiento siguientes técnicas de reproducción asistida. Hum Reprod 1999; 14: 1656-1662. Demyttenaere K, L Bonte, Gheldof M, Vervaeke M, Meuleman C, Vanderschueren D, et al. Lidiando estilo y nivel de depresión resultado influencia en la FIV. Steril 1998; 69: 1026-1033. Demyttenaere K, P Nijs, Everskiebooms G, Koninckx PR. Afrontamiento y la ineficacia de influencia para hacer frente al resultado de in vitro

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Aceptado: 02 de noviembre 2010

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