Fundamentos de Salud Pública y Epidemiología

Concepto de Salud Pública

La salud pública se define como los esfuerzos organizados de la sociedad para mantener a las personas saludables, prevenir lesiones, enfermedades y muertes prematuras. Es una combinación de programas, servicios y políticas que protegen y promueven la salud de todos los ciudadanos.

Causas de la inequidad en salud

Los determinantes sociales contextuales son la gobernanza, las políticas macroeconómicas, las políticas sociales, las políticas públicas, los elementos de la cultura y los valores sociales que actúan en forma diferencial sobre la posición social de los individuos y grupos sociales según las estructuras de clase, poder, prestigio y condiciones de discriminación. Así, estos factores determinantes sociales se manifiestan como consecuencias por medio de exposición, vulnerabilidad y oportunidad de atención de la salud por parte de los servicios de salud.

Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP)

FESP 1 – Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud FESP 2 – Vigilancia de la Salud Pública, investigación y control de riesgos y daños en salud Pública FESP 3 – Promoción de la salud FESP 4 – Participación de los ciudadanos en la salud FESP 5 – Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de salud pública FESP 6 – Regulación de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública FESP 7 – Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud individuales y colectivos FESP 8 – Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública FESP 9 – Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios individuales y colectivos FESP 10 – Investigación en salud pública FESP 11 – Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud

Qué es la Epidemiología

Es el estudio de la frecuencia y distribución de los eventos de salud y de sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicación de este estudio en la prevención y control de los problemas de salud.

Impacto de la Atención Primaria en Salud Pública

La justificación para la aplicación de esta estrategia es ética ya que se preocupa por la equidad de la atención de salud. La Atención Primaria de la Salud (APS) es definida a veces con las cuatro C: continua, comprensiva, al punto del primer contacto y coordinada con otros tipos de atención. Los principios son la respuesta a las necesidades de salud de la población, la orientación hacia la calidad, la responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, la búsqueda de la justicia social, la sostenibilidad en el tiempo, la participación social de la población, la intersectorialidad. En conclusión, la APS puede contribuir para aumentar la salud, equidad y participación.

Características Generales del sistema de salud en Paraguay

El sistema de salud del Paraguay está constituido por dos subsectores, el público y el privado. El sector público comprende el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS), el Instituto de Previsión Social (IPS), las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía, la Universidad Nacional de Asunción y los servicios asistenciales de las empresas descentralizadas Itaipú Binacional y Yacyretá. El sector privado incluye a las aseguradoras privadas, los prestadores con fines de lucro, y los prestadores sin fines de lucro. El sistema de salud del Paraguay (Ley 1032/96) mantiene un modelo fragmentado y segmentado, sus características desde su origen se han mantenido constantes, pero ha sido reorientado desde la década de los noventa hacia un modelo más funcional y desde 2008, hacia un sistema de salud basado en la Atención Primaria de Salud. (38). El índice de cobertura universal de atención en 2020 es de 64%.

Usos de la Epidemiología

1. Identificar necesidades, problemas relevantes en salud
2. Las causas de un nuevo síndrome
3. Medir los riesgos asociados con exposiciones peligrosas
4. Determinar la efectividad de una medida de prevención o un tratamiento
5. Identificar las necesidades y las tendencias en la utilización de los Servicios de Salud
6. Evaluar el impacto de los mismos y otras actividades sobre el individuo, el medio ambiente y las condiciones de vida
7. Aportar metodología que permita obtener información confiable y válida
8. Además de útil para otras ciencias y áreas de la salud

Periodos de la Historia natural de la enfermedad

Se delimitan el periodo prepatogénico y patogénico. El Periodo Pre patogénico, antes de la enfermedad, refleja el momento de la interacción del agente, el ambiente y el huésped. El periodo patogénico muestra los cambios que se presentan en el huésped una vez realizado un estímulo efectivo.

Inefectividad

Es la capacidad que tiene un organismo de alojarse en un huésped susceptible, crecer y reproducirse en él, pudiendo o no causar daño o enfermedad. El virus del sarampión o de la viruela tienen elevada infectividad, Virus de la rubéola y de la parotiditis infectividad intermedia y bacilo de la tuberculosis y lepra baja infectividad.

Patogenicidad

Es la capacidad que tiene un agente de producir enfermedad en el huésped susceptible. Así por ejemplo el virus del sarampión es altamente patógeno, mientras que en los poliovirus dicho nivel es bajo, puesto que apenas una pequeña proporción de los infectados desarrollan la enfermedad.

Virulencia

Es la capacidad que tiene un agente infeccioso de producir daño severo o enfermedad grave.

Mecanismos de Transmisión de enfermedades infecciosas

• Por contacto: directo o indirecto
• Por gotas
• Transmisión por vía aérea
• Transmisión por vectores
• Ambiente protegido

Principios de causalidad en Epidemiología

Un principio básico en epidemiología es que la enfermedad en la población:

1. No ocurre por azar
2. no se distribuye de manera homogénea
3. tiene determinantes causales y factores protectores susceptibles de ser identificados, cuantificados y modificados
4. es un fenómeno dinámico

Componentes de la triada epidemiológica

El agente, el huésped susceptible y el ambiente.

Modelo Multicausal en epidemiología

El Modelo de Componentes Causales es un modelo de multicausalidad que se aplica a todo tipo de enfermedades (Rothman, 1981). Según este modelo, la enfermedad es producida por un conjunto mínimo de condiciones que actúan en concierto. A todas las posibles condiciones o eventos se les denomina causas componentes. Al conjunto mínimo de condiciones que actúan en concierto y producen la enfermedad se le denomina causa suficiente.

Variables en Epidemiología

Una variable es todo fenómeno físico, químico, biológico, psicológico, o social, que puede medirse y que varía entre los grupos. Es, todo lo que puede medirse.

Diferencia Casos y controles, cohortes y Ensayo clínico

• Por enfermedad: Casos y controles. Este se trata de un estudio observacional, retrospectivo, en el cual los sujetos se seleccionan sobre la base de la presencia o no de la enfermedad o fenómeno a estudiar y luego se observa hacia atrás en el tiempo para detectar diferencias en las variables predictoras que pudiesen explicar por qué los casos desarrollan la enfermedad y los controles no. Las ventajas de estos estudios es que son baratos, es fácil identificar los casos, no es necesario esperar periodos largos para tener una respuesta y tienen mayor utilidad en enfermedades poco frecuentes o con tiempo de latencia prolongado.

• Por exposición: Cohorte. Este tipo de estudios implica efectuar, a lo largo del tiempo, un seguimiento de grupos conformados por individuos. Su propósito es descriptivo y analítico. Se trata de un estudio prospectivo, donde el investigador elige la muestra que todavía no presenta el desenlace de interés.

Vigilancia Epidemiológica – Objetivos

: Ensayos clínicos: Este diseño es un estudio de intervención, aporta evidencia científica sólida y debe tener tres características necesarias. • Ventajas: El investigador diseña un protocolo de investigación en el que define mecanismos de control que operaran antes y durante el desarrollo de la fase experimental con el objeto de cautelar la seguridad del sujeto en quien se experimentará. • Desventajas: Complejidad. La posibilidad de manipular la variable independiente, determinar causalidad y experimentar en seres humanos, confiere a los ensayos clínicos un alto grado de complejidad. Costo. La naturaleza de los estudios clínicos experimentales exige el uso de productos biológicos, farmacológicos o procedimientos terapéuticos y de control y monitoreo no exentos de costo.

Diferencia entre incidencia y prevalencia La prevalencia establece la proporción de sujetos que tienen una enfermedad o característica en un momento determinado. Se limita a describir la situación en un momento dado, no lo que ocurrirá. La incidencia nos indica en número de casos nuevos de una enfermedad común/ profesional/relacionada con el trabajo que se desarrollan en una población en riesgo durante un período de tiempo. Se entiende por población en riesgo aquella que puede sufrir el evento –enfermedad o accidente-. Existen dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada (IA) y la tasa de incidencia o densidad de incidencia.

Concepto de epidemiología descriptiva: Esta estudia la distribución de las enfermedades en tiempo, espacio y persona; es una descripción lo más cercano posible de la realidad. No se ocupa de analizar las causas de la enfermedad o relación causa-efecto.

Enumera el método científico de forma cronológica: 1. Observación 2. Preguntas 3. Búsqueda de Literatura 4. Hipótesis 5. Experimentó 6. Colección de Datos 7. Conclusiones 8. Compartir los Resultados 9. Desarrollar Intervenciones 10. Hacer Nuevas Preguntas.

Diferencia entre tasa, proporción y razón: La razón es un cociente en el que el numerador no está incluido en el denominador. Su rango es de cero a infinito. La proporción es un cociente en el que el numerador está incluido en el denomina- dor. Las proporciones oscilan en un rango entre 0 y 1 y entre 0 y 100 si se expresa en porcentaje. La proporción indica la probabilidad de que un suceso ocurra. La tasa expresa la velocidad en que ocurre un evento en un periodo de tiempo establecido. La incidencia nos indica en número de casos nuevos de una enfermedad común/ profesional/relacionada con el trabajo que se desarrollan en una población en riesgo durante un período de tiempo 5. Conceptos de incidencia y prevalencia. La prevalencia establece la proporción de sujetos que tienen una enfermedad o característica en un momento determinado. Se limita a describir la situación en un momento dado, no lo que ocurrirá.

Concepto de brote Epidémico: Un brote epidémico puede considerarse como una situación epidémica localizada: ”Existencia de un número de personas afectadas por una determinada enfermedad o que presentan factores de riesgo específicos u otra característica relacionada con la salud.

Utilidad del Estudio de un Brote Epidémico. • Conocer sus causas, para evitar así su difusión mediante medidas de control eficaces, eficientes y que ocasionen las mínimas molestias a la población. • El conocimiento acumulado mediante el estudio de múltiples brotes de una misma enfermedad, permite conocer mejor las características clínico-epidemiológicas de la enfermedad y cuáles son los factores que condicionan su aparición. • Ayudar a detectar en nuestro medio enfermedades nuevas (emergentes) o reemergentes. • Mejorar el conocimiento de la comunidad.

Pasos a seguir en la investigación de un brote epidémico. 1. Establecer la existencia del brote. Verificar el diagnóstico. 2. Definir el responsable de investigar el brote y en su caso el portavoz ante los medios. 3. Construir la definición de caso. Planificación de toma de muestras clínicas y medioambientales 4. Contar los casos existentes hasta el momento, de forma sistemática, analizando toda la población objeto. Búsqueda activa de otros casos. Orientar los datos en términos de tiempo, lugar y persona. Determinar quien está a riesgo de enfermar. 5. Desarrollar hipótesis que expliquen: al agente, la fuente, el modelo de transmisión, la duración. 6. Probar la hipótesis. En caso negativo reconsiderarla 7. Refinar el denominador y el numerador. 8. Implementar medidas de control y prevención. 9. Escribir los hallazgos y remitirlos urgentemente a quien proceda. 10. Prevención de la aparición de nuevos brotes.

Endemia. Es el término que denota la presencia habitual de una enfermedad o un agente infeccioso en una determinada zona geográfica o grupo de población. También se puede definir la endemia como la existencia en un área o región de una enfermedad en una proporción no significativa sobre el número de casos habituales en ella.

Epidemia: Es cuando un número de casos de una enfermedad excede lo esperado en una comunidad, región o país, donde se especifican claramente la región geográfica y el periodo temporal, así como las particularidades del grupo poblacional en el que se producen los casos. 

Pandemia: Cuando la epidemia traspasa las fronteras internacionales y generalmente afecta a un gran número de personas. Por lo tanto, la epidemia es la que se extiende por distintos países y continentes y en la que, generalmente, hay un alto grado de dispersión de la enfermedad por las diferentes regiones geográficas. 

Casos Confirmados: Individuo de quien se ha obtenido evidencia definitiva de laboratorio en cuanto al agente etiológico o enfermedad. 

Casos Probables: Individuo del que se tiene sospecha de laboratorio de infección o de enfermedad. Ej.: Un simple título de anticuerpos indicativo de enfermedad o infección.

Casos Sospechosos: Individuo que tiene o no evidencias de laboratorio, pero sí tiene signos y síntomas compatibles con la enfermedad. («Compatible con»: significa, presencia de algunos signos o síntomas asociados con la enfermedad). El número es muy variable; no hay un criterio rígido que los determine. 

Caso sintomático y asintomático. Es cuando un número de casos de una enfermedad excede lo esperado en una comunidad, región o país, donde se especifican claramente la región geográfica y el periodo temporal, así como las particularidades del grupo poblacional en el que se producen los casos. Un caso sintomático es un individuo que está enfermo y reúne los criterios de caso. Un caso Asintomático es un individuo que no está enfermo, pero reúne los criterios de caso.

Concepto O.M.S. Salud Ambiental. El concepto de la O.M.S. sobre la salud ambiental es que está relacionada con todos los factores físicos, químicos y biológicos externos de una persona. Es decir, que engloba factores ambientales que podrían incidir en la salud y se basa en la prevención de las enfermedades y en la creación de ambientes propicios para la salud. Por consiguiente, queda excluido de esta definición cualquier comportamiento no relacionado con el medio ambiente, así como cualquier comportamiento relacionado con el entorno social y económico y con la genética.

Explica los paradigmas: Miasmática: Envenenamiento por emanaciones tóxicas en el suelo, aire y agua. Era algo en el entorno, en el aire, que no se sabía exactamente qué era pero que tenía la capacidad de producir enfermedad. De este periodo vienen conceptos como malaria o el “mal aire” e “influencia” que luego será la influenza como explicaciones de un “algo” en el ambiente capaz de enfermar y producir mortalidad. Germen: Un único agente se relaciona con una enfermedad específica. Apareció durante la época de las enfermedades infecciosas de la segunda mitad del siglo XIX y primera mitad del siglo XX. Las intervenciones iban dirigidas a controlar los patógenos (vacunación, cuarentena, antibióticos). Caja negra: Son varios factores que intervienen en la aparición de la enfermedad. Aparece durante la época de las enfermedades crónicas en la segunda mitad del siglo XX. Se crea la “Tríada epidemiológica” (agente-huesped-ambiente) y se observa un enfoque de la historia natural de la enfermedad (prevención primaria, secundaria y terciaria). Caja China: Son interacciones dentro y entre estructuras localizadas que se organizan en distintos niveles de jerarquía. Aparece en la época de la eco-epidemiología (época actual). Se observan análisis de determinantes y resultados en salud en distintos niveles de organización. Lo biológico está imbricado en lo social y en lo ambiental. 

Como se conforman los determinantes sociales del modelo canadiense. El modelo de determinantes sociales tipo canadiense asumen una concepción multicausal de la enfermedad, en este modelo se incluye lo social como parte del ambiente, pues se considera el ambiente como un todo, confundiéndose la especificidad de lo social con los otros elementos del ambiente. Se concibe lo social como parte del ambiente global que circunda a una persona. En el modelo de determinantes sociales canadiense se diferencian cuatro factores que pueden producir enfermedad: los estilos de vida, factores biológicos o endógenos, los servicios de salud y el ambiente.

La categoría ambiente en el modelo canadiense. Que determinantes incluye? . El modelo de determinantes sociales canadiense en la categoría “ambiente” incluye elementos tan disímiles como clima, meteorología, justicia social y nivel socioeconómico. Y se incluyen en un mismo saco los reinos de la naturaleza y los “reinos” humanos.

Explica la relación ambiente y salud en el modelo de la OMS

En el modelo de la O.M.S. la relación del ambiente y la salud se basa en que la explotación del medio ambiente genera riesgos y expone al hombre a peligrar su vida.

Las fuerzas motrices(fuerzas que impulsan algo, crear algo) son factores que impulsan una cadena de procesos ambientales que desencadenan presión sobre el ambiente, cadena que es expresada a través de la ocupación humana o la explotación del ambiente. Dichos factores se enmarcan dentro de una situación o estado del ambiente, en el que generan determinados grados de exposición, interacción que, a su vez, tiene lugar cuando el ser humano se halla expuesto a eventos climáticos, a contaminantes o a cambios en las condiciones ambientales. De este panorama se produce un efecto, o serie de desenlaces en salud como consecuencia de la exposición a riesgos ambientales.

 Que entiendo por Vigilancia de Primera. Segunda y tercera generación. Primera Generación: Es la vigilancia de eventos en salud; síntomas, morbilidad, discapacidad, mortalidad. Es hecho de manera usual

Segunda Generación: Es la que implica la incorporación de la categoría “comportamientos” o “estilos de vida” y la inclusión de biomarcadores. Se debe concentrar la vigilancia en aquellas poblaciones en mayor vulnerabilidad y con mayor riesgo de afectación en salud por condiciones ambientales. Se hace necesario también realizar el análisis conjunto de la información biológica y de los estilos, condiciones y modos de vida que se asocian con la aparición de morbilidad, mortalidad, discapacidad y afectaciones a la calidad de vida de los individuos, así como diferenciales por sexo, género, etnia u otra condición de vulnerabilidad.

Tercera Generación: Es la que implica monitoreo genético y utilización de la epigenética(estudio de las interacciones entre genes y ambiente que se producen en los organismos vivos, lo que implica cambios hereditarios en la expresión génica, causados por la activación o desactivación de genes, sin cambios en la secuencia primaria del DNA).

Determinantes de la salud (todas las teorías posibles): 

* Marco: Concepto de los campos de salud. Autor: Lalonde. Año: 1974 Resumen: La atención de la salud no es el único determinante de la salud. Los campos de la salud son la biología, el estilo de vida, el ambiente y los servicios de salud. 

* Marco: Arco de políticas  Autor: Dahlgren y Whiteheard Año:1991 Resumen: Los determinantes de la salud existen como capas interrelacionadas de influencia. 

* Marco: Modelo del Campo de la salud Autor: Evans y Stoddart  Año: 1990 Resumen: La salud no es solo la ausencia de enfermedad para considerar el estado funcional de salud y el bienestar.

* Marco: Modelo de determinación socia  Autor: Diderishen y Hallqvist  Año: 1998 Resumen: Las condiciones sociales afectan la situación social del individuo lo cual a su vez determina el riesgo de salud. 

Desarrolla estudios descriptivos(estudios ecológicos, estudios transversales, estudios analíticos, estudios de casos y controles, estudios de cohorte con sus dos variantes):

—La epidemiología es la rama de la Medicina que estudia la frecuencia, la distribución y los determinantes de estados y sucesos relacionados con la salud y enfermedad. Los estudios epidemiológicos se clasifican en descriptivos o analíticos.

—Los estudios analíticosvaloran los determinantes de los estados de salud o enfermedad, comprobando o rechazando las hipótesis generadas por los estudios descriptivos, con el objetivo de identificar factores de riesgo o protectores de una enfermedad. Son ejemplo de éste tipo de estudios: ● Casos y controles: Son estudios observacionales longitudinales retrospectivos en los que se identifica a personas con una enfermedad (casos) y se comparan con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad (controles), para evaluar la relación entre un factor de exposición y la aparición de la enfermedad.

Los puntos claves a la hora de diseñar un estudio de casos y controles son la definición de casos, la selección de controles y las fuentes de información sobre la exposición y la enfermedad. Los estudios de casos y controles son útiles para estudiar enfermedades poco comunes o con latencia prolongada.

Permiten analizar múltiples factores de riesgo en una misma enfermedad, se realizan con relativa rapidez y con costes bajos, ya que pueden realizarse con pocos individuos, la fuente de información suele ser accesible y no implican ningún riesgo para los participantes.

Sin embargo, no permiten valorar la incidencia de una enfermedad ni un estudio detallado de los factores causales y, en ocasiones, no puede establecerse claramente la relación temporal entre la exposición y la enfermedad, hay riesgo elevado de que se produzcan sesgos.

● Cohortes: Son estudios observacionales longitudinales y pueden ser prospectivos o retrospectivos, los individuos se clasifican en 2 grupos (cohortes) en función de la presencia o ausencia de exposición a un factor. En el momento de la clasificación todos están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno que nos interesa. 

Los estudios prospectivos: se inician antes de la aparición de la enfermedad (en ocasiones antes de la exposición al riesgo). 

Los estudios retrospectivos: la enfermedad ya ha tenido lugar, pero los pacientes estaban previamente definidos por la exposición al factor de riesgo. Los estudios de cohortes permiten describir la incidencia y la historia natural de una enfermedad y establecen la secuencia temporal entre la exposición a un factor de riesgo y la aparición de una enfermedad, son útiles para estudiar el efecto de exposiciones raras. Por contra, necesitan un tamaño muestral elevado y un tiempo de observación prolongado para la obtención de resultados. Su coste es elevado y son de difícil ejecución. Pueden verse influidos por la pérdida de seguimiento de los pacientes y por cambios en los criterios diagnósticos de una enfermedad. Esto hace que no sean adecuados para estudiar enfermedades poco frecuentes o con latencia larga.

– Los estudios descriptivos valoran la frecuencia y la distribución de las enfermedades en las poblaciones, con relación a las variables de persona, lugar y tiempo.

● Ecológicos: Son estudios que utilizan datos de poblaciones para comparar la frecuencia de enfermedad entre diversos grupos durante un mismo período, o en un mismo grupo durante períodos diferentes. Su principal ventaja es que pueden realizarse rápidamente y con escasos costes, al basarse en información fácilmente disponible. Suelen ser el primer paso en la investigación de una posible relación entre una exposición y una enfermedad. Son útiles en la investigación de enfermedades raras. Las conclusiones de este tipo de diseño se refieren solo a las poblaciones y no a los individuos.

● Transversales: Los estudios transversales valoran simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado. Se selecciona una muestra de la población y se analiza la frecuencia de un factor de riesgo y de la enfermedad, luego, se compara la prevalencia de la enfermedad entre aquellos con el factor de riesgo y los que no lo presentan. Un punto crítico es la selección de la muestra, que debe ser representativa de la población de referencia.