Financiamiento y Descentralización en el Sistema de Salud Chileno: Un Enfoque Integral
Financiamiento del Sistema de Salud en Chile
ISAPRE
Las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) captan las cotizaciones obligatorias de salud de los trabajadores que optan por el sistema privado. Su lógica se basa en el pago por servicio por prestación de salud. Representan aproximadamente al 18% de la población. No tienen una lógica redistributiva, ya que las coberturas se definen en base a la contribución al sistema. Las primas se relacionan con el nivel de riesgo de cada cotizante, lo que puede generar discriminación. La cobertura tiene un tope y no cubre eventos catastróficos.
FONASA
El Fondo Nacional de Salud (FONASA) recauda las contribuciones de sus afiliados y el aporte fiscal directo del Estado. Entrega cobertura de salud tanto a quienes pagan su cotización como a quienes no tienen recursos propios, con distintos niveles de acceso. Incluye a las Fuerzas Armadas y de Orden, y de él dependen dos tercios de la población. La cobertura no se relaciona con la contribución al sistema, lo que implica una mayor solidaridad. Es un fondo solidario que no ajusta las primas, manteniéndolas en el 7% de los ingresos, independientemente de la edad o el sexo, redistribuyendo así entre jóvenes y adultos. Sus proveedores de salud son la red de hospitales para atención secundaria y terciaria, y la red de consultorios y postas para atención primaria a cargo de los municipios.
Descentralización y Desconcentración en Chile
La descentralización del Estado implica la transferencia de funciones, tareas y, sobre todo, poder político, social y económico desde el Gobierno central a los organismos públicos regionales y comunales. Un órgano público descentralizado puede tomar decisiones autónomamente respecto al organismo central (presidencia, ministerio, etc.).
La desconcentración del Estado, en cambio, significa que el Gobierno central solo transfiere algunas tareas al órgano regional o local, pero no la autonomía en la toma de decisiones. El órgano desconcentrado opera como la representación del gobierno en un territorio particular, pero no puede tomar decisiones políticas, económicas, etc., de forma autónoma. Un ejemplo de esto son las Secretarías Regionales Ministeriales (SEREMIs), que representan a cada ministerio en las regiones sin la capacidad de tomar decisiones de política social en ese espacio.
En Chile, aún queda mucho por hacer en materia de descentralización. Nuestro Estado ha avanzado más en la desconcentración, siendo muy centralizado. Las autoridades regionales y provinciales (y en algún grado las comunales) cuentan con escasa autonomía para tomar decisiones particulares y pertinentes al territorio que representan. Esto trae dificultades al momento de diseñar programas de salud y salud mental que recojan las características específicas de cada territorio. A menudo, llegan a las regiones y comunas programas sociales que emanan de políticas sociales uniformes y, por lo tanto, no funcionan adecuadamente.
Instituciones Clave en el Sistema de Salud
Ministerio de Salud
El Ministerio de Salud tiene como función formular, controlar y evaluar los planes y programas de salud. Define los objetivos sanitarios considerando los determinantes de la salud (sociales, políticos, ambientales, estilos de vida). Además, coordina las acciones intersectoriales, dirige las actividades del Estado sobre las acciones de salud y vela por el cumplimiento de las normas en materia de salud. En este contexto, el rol del Estado actúa como juez y parte.
Superintendencia de Salud
La Superintendencia de Salud, creada en 2005 a partir de la Superintendencia de Isapres, supervisa y controla a las ISAPRE y a FONASA, asegurando que cumplan con sus obligaciones. También fiscaliza a sus prestadores en cuanto a su acreditación y certificación.
Instituto de Salud Pública (ISP)
El ISP se enfoca en áreas distintas a las prestaciones directas. Se encarga de la calidad de los laboratorios, la vigilancia de los medicamentos (control y fiscalización), la salud ambiental, la salud ocupacional y el control de calidad de las vacunas.
Acceso y Prevención en el Sistema de Salud
Sistema AUGE
El Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE) es un plan de salud universal para todos los afiliados de FONASA y las ISAPRE. Garantiza el acceso, la oportunidad de atención, la protección financiera y la calidad de los servicios.
Reforzamiento de la Atención Primaria
El nivel primario ofrece una atención de menor complejidad de forma ambulatoria en postas rurales y consultorios.
Programa de Salud Mental
La red de servicios de salud mental y psiquiatría, incluyendo los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM), debe ser parte integral de la red de salud general.
Determinantes Sociales de la Salud
Los determinantes psicosociales de la salud pueden entenderse como recursos internos (autoestima, autoeficacia, afectividad, resiliencia) y externos (democracia, participación, pobreza, autoestima colectiva). El nivel de desarrollo de un país incide en la salud y salud mental de las personas, a través de las oportunidades y condiciones que ofrece. La influencia también opera en sentido inverso: mejorar los niveles de salud y salud mental de la población contribuye a la obtención de metas de desarrollo. Las intervenciones efectivas en salud pública, como la promoción de hábitos de vida saludables, la educación y la vivienda, pueden mejorar la salud mental. La salud mental está vinculada a la conducta, intensificando la violencia, el maltrato y el abuso de sustancias. Los valores compartidos de una sociedad pueden promover o deteriorar la salud mental. Los ambientes que respetan los derechos y libertades promueven la salud mental, en línea con el concepto de Desarrollo Humano. Los vínculos intersectoriales son clave para la promoción de la salud mental, que es un asunto de todos y para todos.
Bienestar y su Relación con la Salud Mental
El bienestar comprende componentes psicológicos (estables y transitorios), sociales (redes de apoyo, satisfacción de necesidades mínimas) y medioambientales. Se trata de un balance entre las expectativas (proyección de futuro) y los logros (valoración del presente) en diferentes áreas de la vida, como el trabajo, la familia, la salud y las condiciones materiales. Se relaciona con el contexto micro y macro social del individuo, que le brinda ciertas oportunidades para la realización personal, en conexión con el desarrollo humano y las políticas públicas.
Relación con la Cultura y el Modo de Vida
- Carácter subjetivo de la valoración del modo de vida y el bienestar.
- Influencia sobre la salud mental de la interrelación de factores biológicos, socioeconómicos y psicológicos.
- La asociatividad mejora la salud mental. Existe una relación entre mala salud mental, peor salud física y malos hábitos.
- La salud mental se ve afectada por acontecimientos traumáticos como el estrés, las crisis y los desastres.
Intersectorialidad en Salud
La salud y la salud mental son áreas de la vida humana que están relacionadas con múltiples variables. Por ello, deben ser un foco de estudio y preocupación de políticas y estrategias de sectores no solo relacionados con la salud, y deben comprometer las diferentes intervenciones comunitarias siempre. No prestar atención a las variables psíquicas de cualquier comunidad es dejar fuera una parte esencial del ser humano, tan presente como lo económico, físico, ambiental y social, aunque menos tangible, pero igual de determinante.
Niveles de Intervención
- Nivel Político: Planes estatales y acceso a la salud pública.
- Nivel Individual: Motivación de los recursos propios de la persona a través de estímulos en la autoestima y otras habilidades.
- Nivel Comunitario: Cohesión e inclusión social.
Debido a la alta complejidad de los determinantes de la salud y la salud mental, se requiere la participación de múltiples sectores y actores, no solo del sector salud.