Farmacoterapia en trastornos del ánimo
Farmacoterapia en trastornos del animo.
La psicoterapia no puede reemplazar fármacos en episodios depresivo o tab
En la picoeducacion del paciente se debe mencionar la importancia de la mantencion del tratamiento según antecedentes para evitar un cuadro crónico
Relativas: sopesar el riesgo y lo bueno
Triciclicos: inhiben la recapitula de narepinefrina, serotonina y dopamina, tendencia de dejar las ISRS, son más eficaces en depresiones severas, refractarias, distimia, trastornos ansiosos y de suelo, dolor crónico.
-Enuresis (mojar la cama) imipramina
-Cefalea tensiónal (dolor de cabeza a causa del estrés) amitriptilina.
-TOC, clomipramina
Reacciones adversas : aumento de peso, efectos anticolinergicos (sequedad boca, baja movimientos peristalticos, retención urinaria, glaucoma, taquicardia, deficit cognitivos), efectos cardiovasculares (alteración ECG, no dar a ancianos), efectos neurologicos( baja el umbral convulsivante), sedación, baja de libido, viraje a manía.
Contraindicación.
-Absolutas: Infarto agudo de miocardio reciente, trastornos graves conducción cardiaca, glaucoma ángulo estrecho, epilepsia, HTA no controlada, ileo (incapacidad de los intentos de contraerse normalmente y eliminar los desechos del cuerpo) paralitico, cuadros confesionales.
-Relativas: glaucoma ángulo abierto, cardiopatías, hiperplasia prostatica, dificultad respiratoria.
Ventajas: menos efectos colaterales por mayor selectividad en receptores serotoninergicos, menor toxicidad (sin alteración en conducción cardiaca ni aumenta riesgo de convlusiones), amplio espectro terapéutico, dosificación (una vez por día y menor riesgo vital en sobredosis).
Desventajas: menos eficaz en depresiones severas, mayor frecuencia disfunciones sexuales.
ISRS: antidepresivos mas prescritos del mundo, mas seguros que los triciclicos. Permiten mayor transmisión de serotonina en el espacio sinóptico para los transportadores de serotonina a la neurona.
Sindrome serotoninergico: potencialmente letal, producido por una sobreestimulacion por serotonina a nivel del SNC, produce confusión, agitación, ansiedad, inquietud, letárgica, alucinaciones, hipomania, hiperrreflexia, temblor, ataxia, taquicardia hipo o hipertensión, fiebre, sudoración náuseas, vomitos. En estos casos suspender el tratamiento, en casos graves hospitalizar.
Reacciones adversas generales: nauseas, movimientos peritalticos, ansiedad, cefalea, insomnio, sudoración, taquicardia (ceden a los 7-10 días) agitación, acatisia, ansiedad, insomnio, disfunción sexual (persiste), diarrea, sindrome de discontinuacion.
Viraje a manía: pacientes que saben o no que tienen TAB, se les inicia tratamiento depresivo y se mejoran bruscamente en la mejora del animo o una sobreexaltacion del animo.
Duales
-Venlafaxina: inhibe la recaptacion de 5HT, NA y. Poco DA. Uso en depresiones resistentes, potente antidepresivo, no causa sedación ni aumento de peso, no recomendable en paciente con IAM ni HTA.
-Duloxetina: bloquea la recaptacion de serotonina y noradrenalina y débilmente la recaptura de dopamina, ojo que sube la presión arterial, útil en depresiones asociadas a dolencias fisicas.
-Mirtazapina: aumenta niveles de noradrenalina y serotonina por bloqueo de receptores presinapticos, potente combinación al combinar con venlafaxina, somnolencia y aumento de peso, infrecuente ram sexual.
-Bupropion (anfebutamona): bloquea recaptacion de NA, aumenta la transmisión de dopamina, principal ventaja es la ausencia de ram sexuales, poco riesgo de viraje a manía, uso recomendable en párkinson y tabaquismo.
Duales en depresiones severas o donde antes no haya tenido buen recibimiento otros fármacos.
Síndrome de discontinuacion: se produce por la suspensión brusca de fármacos antidepresivos que han sido usado por al menos 6 semanas, reaparecen sintomas depresivos y otro de la esfera psiquiátrica, ademas de síntomas somáticos como diarrea, nauseas, cólicos abdominales, vértigo, ansiedad, agitación,insomnio, estado pseudogripal, sensación de corriente eléctrica. Síntomas no duran mas de 2 semanas, menos frecuente en AD de vida media larga.
La suspensión brusca de los fármacos con vida corta es el síndrome de discontinuacion, se sienten bien suspenden medicamentos y provoca sintomas, deben ser sacado de manera progresiva no pueden ser dosis altas ni bruscas, provocan sintomas bastante molestos.
Farmacoterapia trastorno afectivo bipolar (TAB)
Estabilizadores de animo, el litio, anticonvulsivos y antipsicóticos son parte del espectro. Existen fármacos para distintas fases del tab orientados al polo maniaco, depresivo, prevenir recaídas de manía y prevenir recaídas depresivas.
Carbono de litio: usado en manía, depresion Tab, esquizofrenia, potenciados antidepresivo, agresividad, entre otro. Tratamiento mas efectivo en reducir las recurrencias en tab.
Mecanismo de homeostasis ionica: litio ingresa a nivel intraneuronal, desplazando el ion de sodio bajando la excitabilidad neuronal. El litio a nivel neuronal atenúa las señales exitatorias provocadas por moléculas como inositol trifosfato.
Predictores positivos del tratamiento con litio: inicio precoz del tratamiento, respuesta inicial positiva los primeros 6 a 12 meses, fases maniacas o depresivas claras y puras, antecedente familiares de tab, ausencia de trastorno de personalidad, mayor severidad del episodio depresivo.
Ha demostrado ser útil en prevención de suicidio en pacientes (incluso en dosis bajas), baja la suicidalidad con buena o mala respuesta terapéutica , al suspender el litio la mortalidad sube ya que la descontinuacion puede provocar recaída en ambas fases de la enfermedad, si se debe suspender realizar suspensión de manera paulatina.
Reacciones adversas:
-Neurologicas: temblores, deterioro cognitivo, baja el umbral convulsivante.
-Renales: insuficiencia de riesgo renal crónica u de diabetes insípida.
-Gastrointestinales: nauseas, diarrea.
-Tiroides: controlar función tiroides cada 3 meses en casi hipoteroidismo suplementar con levotiroxina.
-Cardíacos: riesgo de arritmias o insuficiencia cardiaca congestiva, otros: aumento de peso, acné, prosearíais, baja de la libido.
Intoxicación de litio: dosis terapéutica, 0,8 a 1,3 meq/lt, si hay una ingestacion aguda es por una ingesta accidental o disminución de su eliminación (renal por deshidratación). Intoxicación crónica, hiperparatiroidismo, diabetes insípida.
Carbamazepina
Actúa en los canales NA y K y potencia el sistema GABA estabilidad de la membrana. Se usa para fases maniacas y periodo de mantenimiento, superior al litio para episodios mixtos, útil en cuadros orgánicos y descontrol de impulsos, se debe medir su concentración plasmatica (rango terapéutico 4 a 12 ug/ml) se deben hacer exámenes previos de hemorragia, funcion hepatica, ELP, ECG, funcion tiroides, funcion renal.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a carbamazepina o triciclicos, antecedentes de depresion medular, bloqueo AV, uso de clozapina, insuficiencia hepatica.
Toxicidad: ataxia, sedación diploma, desorientación, midriasis, sin respuesta a estímulos doloroso, sopor, coma
Ácido valproico
Anticonvulsivante, rango clínico 50 y 150 mg/ml, tiene amplio metabolismo
hepatico, acción clínica comienza al tercer día, estabilizador de membrana, regula canales de Na y Ca y potencia inhibición de Gaba. Útil en manía aguda con respuesta a las 2 semanas, mayor utilidad en los estados mixtos, manías disforias, ciclándoles rápidos, manías de base orgánica , útil en no respondedores al litio, eficaz en prevenir manías, pero poca prevención de depresiones
Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga, insuficiencia hepatica, embarazo, tener ojo en enfermedades hepaticas o antecedentes de pancreatitis, alteraciones renales y trastornos de coagulación, hay que tener cuidado con el uso junto a lamotrigina, sube los niveles de este ultimo con riesgo de síndrome set en jhonson.
Lamotrigina
Bloquea canales de NA, inhibe la accion exitatoria de glutamato (evita su liberación) , no requiere de control de niveles plasmaticos, tiene metabolismo hepatico con expresión renal, se absorbe en un 100%, su vida media aumenta con el uso junto a acido valproico, tiene efectos estabilizadores del animo, pero principalmente en fases depresivas, no tan útil en fases maniacas, útil en manutención principalmente TAB II
27 de octubre
Psicosis
Fenomenología clínica
Jaspers: describió los estados mentales de una manera empatía u neutro. Para jaspers el fenómeno equivale al síntoma subjetivo. (PPt)
Importa el cómo llega a la conciencia y no el contenido. Es más importante la forma del delirio que el contenido
La pseudo alucinación lo sentimos en el espacio subjetivo interno, no hay tanta frescura sensorial tiene características de una representación
Alucinación tiene características de la percepción.
Comprender : algo psíquico surgue de la psíquica
Explicar: cuando algo psíquico surgue de lo corporal
Delirio
Lo más importante es saber el origen
Segun origen: idea delirante primaria
Existe un antes y un después de la idea delirante
Las cosas significan algo especial o distinto a lo normal, no es una alteración de la percepción sino del pensamiento por el contenido de su significado
Ocurrencia o inspiración delirante, de forma brusca, corazonada del significado de todas aquellas intuiciones o significación es mal definidas donde de la nada toda cuadra , no es a través de una percepción
Cogniciones delirantes:
Recuerdo delirante:
Ideas delirantes secundarias : contenido parcialmente comprensible en el conjunto de las vivencias del paciente
Esquizofrenia
La psicosis es un estado mental que se caracteriza por una alteración de la percepción de la realidad, estas personas interpretan la realidad de una forma alterada. Se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, pensamiento y emociones, compromete funciones de la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. Se deteriora su capacidad de relación con el medio, su funcionamiento social y participación en las actividades compartidas. Puede provocar una combinación de alucinaciones, delirios y trastornos graves en el pensamiento y el comportamiento.
Este proceso evoluciona por brotes quedando con diversos grados de defecto.
Genética
Aumenta en la medida que haya mayor consanguinidad, es por eso qué hay máxima concordancia entre gemelo unvitelinos.
Síntomas
Fantasías, alucinaciones, pensamiento desorganizado (discurso), comportamiento motor extremadamente desorganizado o anormal, síntomas negativos (capacidad limitada de vivir normal o la falta de ella)
-Positivos: manifestaciones como delirios, alucinaciones, trastornos formales del pensamiento
-Negativos: perdida de capacidad preexistentes.
Esquizofrenia Catatónica
–Motores: flexibilidad cérea, manutención de posturas impuestas o incómodas, inhibición motora, estupor, fenómeno de imantacion, agitación motora.
–Conductuales: ecolalia, ecopraxia, negativismo, ambivalencia y ámbitendencia.
Suele presentarse a edad temprana.
Esquizofrenia hebefrenica
El comportamiento sufre alteraciones espontáneas sin ningún propósito o motivación, agitación y desinhibición , todos los casos con algún deterioro que no sea ni paranoide ni catatonico.
Perdida progresiva de voluntad, interés, capacidad de trabajo, afectividad.
Los síntomas psicóticos pueden iniciarse en forma insidiosa o irrumpir aparentemente más brusca, los motivos más frecuentes son:
-Existencia de tendencia al aislamiento previo a la aparición manifiesta de delirios
-Presencia de reacciones afectivas desproporcionadas o discordantes, especialmente de tipo agresivo
-Aparición de delirios y/o alucinaciones, las alucinaciones son predominantemente de tipo auditivo o corporal.
Los delirios frecuentemente aluden extraños o poco probables, habitualmente de tipo persecutorio, de influencia, identidad o pseudo científicos- filosóficos como también de omnipotencia
Lenguaje: manifiestan alteraciones de, uso de palabras rebuscadas o inexistentes y organización extraña de las frases.
Pensamiento: bloqueos, pensamiento en tropel
Alteraciones del afecto: discordancia ideo y aplanamiento afectivos
Otros síntomas: falta de iniciativa, disminución en la interacción familiar y social, falta de capacidad para plantearse objetivos y concretarlos.
La conducta agresiva puede surgir como expresión de una agitación catatonica o como reacción desde ideas delirantes.
3 de noviembre
Psicosis endogenas v/s exogenas psicosis por drogas.
Psicosis es un sindrome neuropsiquiatrico, hay una perdida de juicio de la realidad que contiene delirios, (pseudo) alucinaciones, pensamiento y/o conducta desorganizada.
+/- sintomas negativos: alogia, abulia, anhedonia.
+/- alteraciones cognitivas: memoria, atencion, velocidad de procesamiento y funcionamiento ejecutivo.
Todo delirio implica psicosis
Psicosis primarias (esquiz): incomprensibles, ruptura afectividad, expresion y conducta, bizarras, se guardan en la intimidad, quiebran la personalidad, viven en una realidad paralela. Por muy disparatadas que sean son lucidas, no compromenten la consciencia.
Psicosis secundarias (afectivas): comprensibles, afectividad, expresion y conducta concordante, no bizarras, no quiebran la personalidad, animo exaltado, se actuan no se guardan en la intimidad. Van de la mano con cuadros afectivos de la personalidad y son lucidas.
Son psicosis edogenas:
viene desde dentro, surgue en el interior del aparato mental o como consecuancia de motivos internos, sin requerir de la influencia de factores externos a la configuracion mental. Supone una base en la constitucion biologica psíquica (mas funcional que estructural). Esta base puede no ser identificable pero presente.
-Implican modificacion de funciones psiquicas basicas: genesis de los afectos y genesis de las estructuras.
-Presenta cierta compatibilidad con la esquiz, pero el concepto es menos aplicable para los cuadrofectivos ej: mas factores socio culturales involucrados.
-Evolutivamente compatibles con los conceptos de cuadro “procesal y de desarrollo”
oProcesal, se correlaciona con lo primario, proceso que parte con un borte y transforma la personalidad en un proceso irreversible, psicosis primaria evolucion procesal en base endogena
oDesarrolllo, psicosis secundarias, hay un problema endogeno con la reulacion del animo , a veces coincide con la personalidad dando base a un desarrollo de animico de base.
Psicosis psicogenas:
Es desencadenada por un factor psicologico evidemte, actua sobre una vulnerabilidad caracterologica particular (ej: afecto cristalizado invade el vivenciar y lo desestructura) . Comprensible en la magnitud del sintoma, el sentido, los contenidos.
-Requiere de vivencia desencadenante, relacion comprensible entre el contenido de la reaccion y la vivencia, relacion temporal con el desencadenante.
Similar concepto de reaccion, existen reacciones legitimas, existen psicosis solamente desendenadas
Psicosis exogena:
Venido desde fuera, aparece una noxa (factor de daño) que incide sobre la constitucion biologica y caracterologica del individuo, generando una alteracion (estructural y/o funcional)
-Cumple criterios similares con la reaccion: correlacion cronologica entre noxa y psicosis, paralelismo entre la afectación física organizada y la psíquica mental, reversibilidad de acuerdo con naturaleza de la noxa y deterioro estructural o funcional.
-Las noxas pueden ser tanto drogas, medicamentos como enfermedades medicas, tumores, traumatismos, etc.
-Son casi siempre confusas, hay un compromiso en la atencion y orientacion (rigidez, incoherencia, apatia, perseverancia, alteraciones motoras, fiebre)
Siempre pensar en lo exogeno si: fiebre, inicio brusco, curso fluctuante, intencion y /o desorientacion, cognitivamente tigido, concreto, perseverante y/o incoherente, compromiso psicomotor mato como una matatonia o rigidezs, apatia, alucinaciones, presentacion repetitiva, esteriotipado, breve, compromiso vegetativo o de esfinter, sintomas o signos de enfermedad medica especifica, consumo de drogas, auto medicacion o polifarmacia.
Bebidas alcoholicas
Efecto neurobiologico especifico, pero no sabemos en que trabaja , si que es depresogeno global (GABA).
-Delirio tipico de celopatia alcoholica, cuadro caracteristico “alucinosis alcoholica”.
-Ojo con la desinhibicion con conducta desajustada no es psicosis.
Se da en pacientes predispuestos geneticamente o cuando tiene un consumo permanente del alcohol dan al delirio, son incoherentes, desorganizados
Cocaina y sus derivados
Estimulante simpatico mimetico, toxicidad via hemodinamica, neural y monoaminergica.
-Hipertension, taquicardia, hiperventilacion, agitacion psicomotora, miadrisis
Pueden provocar psicosis paranoide o celotipica, agresiva, conducta concordante con el delirio, alucinaciones visuales. Raro delirio de infestacion parasitaria.
-Empeora seguridad de antipsicoticos, empeora curso de enfermedades afectivas.
-Empeora los tratamientos porque el tratamiento es medico y psiquiatrico por lo que los tranquilizantes de las medicinas hacen un efecto nulo o muy bajo a comparacion de lo que consumen que es mas fuerte.
Adulterantes:
-Levamisol: agranulocitosis, leucoencefalopatia, vasculitis, cutanea, necrosis cutanea.
-Clenbuterol: hiperglicemia o hipokalemia.
-Fentanyl: letargia, depresion respiratoria, miosis pintiforme.
Justifica el manejo medico en urgencia de una intoxicacionsignificativa, contribuyen a mayor posibilidad de daño neuropsiquiatrico y psicosis en usuarios nuevos.
No solo para esta droga tambien se da en otras.
Estimulantes (speed, extasis, anfetaminas)
Delirio esquixomorfo, parce una psicosis primaria, pero está el factor de consumo sin factores anteriores o geneticos.
Sindrome fregoli: creencia delirante de que diferentes personas son de hecho una sola persona que esta disfrazada.
Produce delirio de infestacion parasitaria. Afecta mas al area animica.
Intensa asiedad, impulsividad, intranquiloidad, prurito intenso, muy alto deteorio cognitivo: memoria, capacidades ejecutivas, motoras (convulsiones) el efecto de las alucinaciones puede durar 2 años o mas, no sabe si fue una esquz
Sedantes o hipnoticos
Pueden producirse reacciones paradojales, agitacion, desajustes conductuales coherente, asociados a amnesia, son parecidos a los efectos del alcohol, irritabilidad, insomnio, angustia, distorsiones cognitivas y sensoperceptuales, confusas (delirium). Vienen con muchos delirios, son de riesgo los hombres o niños pequeños con epilepsia, policonsumidores, patologia organicas.
Alucinogenos (LSd, acidos, hongos, ketamina)
Impacto serotoninergico, y antipolinergica, es fácil que involucre una psicosis, descompensaciones con psicosis paranoides desorganizadas esquizomorfas, actitud agresiva, disfórica o eufórica.
Intensificación sensorial, alucinaciones visuales, auditivas, propioceptivas y cutaneas. Insight fluctuante, sintomas pueden ser irreversibles
Si la psicosis persiste más allá del tiempo de efecto tóxico esperado para la droga…
Es psicosis simplemente desencadenada, la droga estaría actuando como facilitador exógeno que permite la expresión de la vulnerabilidad endógena, a los 6 meses 20% de la psicosis por drogas evolucionan a esquizofrenia o TAB, psicosis inducidas por cannabinoides son diagnosticadas como esquizofrenia, distinguir psicopatologica mente a aquellos con una vulnerabilidad endógena e iniciar un tratamiento y seguimiento especifico.
10 de noviembre
Psicopatología del consumo de drogas
Tres elementos que interaccionan en el consumo: Droga, medio ambiente , individuo
Droga: cualquier sustancia natural o sintética que al introducirla en el organismo altera o modifica la actividad psíquica, emocional y el funcionamiento del organismo.
Adiccion: se caracteriza por tener uno o mas de estos elementos:
-Deterioro en el control del consumo
-Deseos intensos (craving)
-Consumo continuado a pesar de los daños que genera
Neurobiologia: refuerzo y recompensa dado por el patrón mesolimbico dopaminergico. Imput naturales:
–Dopamina (S dopaminergico)
–Endorfinas (S opioide)
–Anandamina ( S canabinoide)
–Acetilcolina (S Colinergico)
Expectativas superiores: una respuesta de placer que refuerza mi conducta por reforzamiento operante. Ver luces fuertes o imágenes de carrete los lleva a asociar el estimulo con el consumo (condicionamiento clásico)
Vivencias frecuentes
Distorsiones cognitivas: no necesariamente son lógicas, pero no están totalmente ajustadas porque son extremistas, consumen para no sentir o exponerse a tal sentimiento, siempre debo estar de una determinada manera. Se ve en las siguientes bases:
–Autoconciencia:
oNegación, no aceptar qué pasó algo, se puede dar incc como cc
oAmbivalencia es la coexistencia de dos polos opuestos, tengo un problema, pero no lo tengo tanto, un juego que puedo manejar
–Manejo sentimental: la mayor de las veces hay un problema, regulación emocional, dificultad para expresar sentimientos, escasa tolerancia a lo negativo a la frustración busca lo placentero, alta sensibilidad emocional, sentimientos de soledad
–Manejo de los impulsos/deseos: baja motivación , buscan un movimiento o efectos diferentes y motivadores, energización subjetiva de la conducta.
–Sentido de realidad:
oMagnificencia (autococnciencia alterada, “yo me la puedo”) suele sacar lados narcisistas de las personas, alta sugestibilidiad tiene que ver con el refuerzo de los pares imitar imágenes que admiramos para encajar.
oPensamiento mágico tienen que ver con expectativas inmediatas que se van a resolver de inmediato al tener el consumo y sin riesgo
ovacío interior
oDificultades en puestas de límites lo correcto/incorrecto, implica que la regulación de los impulsos se afectará ya que depende de un procesamiento que ponga límites. Flexibilidad cognitiva (moral) los lleva a la escalada del consumo
Adicciones comportamentales
Patrón de comportamiento recurrente que genera una respuesta de refuerzo problemática (adictiva). Caracteristica esencial la incapacidad de resistir el impulso o tentación de realizar un acto (que es dañino), aquí encontramos el juego patológico, juego en línea, internet, sexo, compras comida, actividad física.
Tipos de consumidor
1.Consumo experimental: situacion de contacto inicial con una o varias sustancias que puede ir junto con el abandono de estas o de continuidad de consumo. No hay habito y no se compra ni se consume, sino que se comparte, desconoce el efecto de la droga. La add mayor frecuencia de este tipo de consumo . Las motivaciones pueden ser curiosidad, presión del grupo, atracción, riesgo, búsqueda de placer, de lo desconocido y disponibilidad de drogas.
2.Consumo ocasional: uso intermitente de las sustancias con largos intervalos de abstinencia, no hay habito, conoce la accion y por eso las consume, continúa utilizando la sustancia en grupo , motivacion es facilitar la comunicación, búsqueda del placer, relajación y trasgredir las normas.
3.Consumo habitual: utilización frecuente de la droga habito, prima el efecto de refuerzo de las sustancias, indicadores: amplia las situaciones en las que recurre a las drogas, conoce sus efectos y los busca, usa drogas tanto en grupo como solo, ha perdido el control sobre su conducta, la persona manifiesta poder abandonar el habito en caso de preocupación. Motivaciones: intensificar las sensaciones de placer, pertenencia al grupo, mitigar la soledad, el aburrimiento, ansiedad, reducir el hambre, frío , la debilidad o el cansancio.
4.Escalada: consumo de ascendente en cuanto a cantidad, frecuencia e intensidad, se busca prolongar o aumentar la intensidad de los efectos esperados en el consumo, no hay tolerancia ni abstinencia, patrón conductual controlado
a.progresión: desde drogas menos duras a peligrosas, no hay necesariamente ausencia de control ejecutivo y volutivo de la conducta.
5.Abuso: deterioro o malestares clínicamente significativos expresado por uno o mas de los ítems dentro de 12 meses:
a.Consumo recurrente de sustancias que da lugar al incumplimiento de obligaciones
b.Consumo recurrente de la sustancia en las que hacerlo es físicamente peligroso
c.Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causado o exacerbados por los efectos de la sustancia.
6.Dependiente: puntos centrales:
a.Conducta centrada en obtención de sustancia provocando una disminución significativa en vida social, laboral o recreativa.
b.Tolerancia
c.Abstinencia
d.Perdida del control= deseo persistente
e.Manutención del consumo a pesar de consecuencias.
Consumo problemático/perjudicial de drogas
Uso recurrente de drogas que produce algun efecto perjudicial para la persona que consume o su entorno, 4 areas de problemas:
-Incumplimiento de obligaciones (laborales, académicas, familiares)
-Problemas legales y compromiso en conductas antisociales
-Problemas sociales o interpersonales.
-Riesgos de salud o físicos.
Tolerancia: cuando se puede sentir los mismos efectos, se necesita aumentar la cantidad de sustancia que se consume. Misma dosis produce menor efecto por modificación neuro biológica significativa, implica plasticidad neutral cerebral (remodelación)
-Sensibilización: administracion repetitiva conlleva a un mayor efecto.
Absitenencia: cambio desadaptativo mental y fisiológico, debido al cese o la reducción (abrupta) del uso prolongado, el consumir la sustancia para evitar los sintomas que se producen por dejarla.
-CRAVING: presentar una necesidad irresistible de volver a consumir la sustancia para reducir los sintomas.
-DEPRIVACION: sintomas por retira de una sustancia
Compulsión: existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
1-Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia.
2-Hay reducción importante de la actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.
3-Se continua la sustancia a pesar de tener consciencia de problemas psicológicos o físicos persistentes.
Escalas validadas en chile para la detección de sustancias:
-AUDIT Y AUDIT-C
-CRAFFT
-POSIT
-CUPIT
Trastornos inducidos por el alcohol
Intoxicación, abstinencia, delirium, demencia, trastorno amnésico, trastorno psicotico, trastorno de ansiedad, trastorno del sueño, trastorno relacionado con alcohol.
-Problemas específicos por intoxicación: cambios psicológicos comportamentales. Síntomas: lenguaje farfullante, incoordinacion, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atencion o de la memoria, estupor o coma.
-Problemas específicos por abstinencia: interrupción del consumo del alcohol. Síntomas: hiperactividad autonómica, temblor distal de las manos, insomnio, nauseas o vomitos, alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones, agitación psicomotora, ansiedad, crisis comiciales de gran mal ( crisis epilépticas) Los sintomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad socio laboral
DELIRIUM TREMENS
5% de los síndromes de abstinencia al OH, alta moralidad, sintomas: desorientación alucinaciones, inestabilidad autonómica, agitación psicomotora, es una urgencia psiquiátrica, dar tiamina
Trastornos específicos de la cocaina
-Intoxicación: cambios psicológicos o comportamentales desadaptativo clínicamente significativos. Síntomas: taquicardia, dilatación, aumento o disminución, sudoración, nauseas, perdida de peso, agitación, debilidad muscular, confusión, crisis comiciales
Psicosis por marihuana
Eufórica, disforicos o angustiosa, delirio místico religioso o pseudo filosófico, asociada a despersonalización, lenta instalación, larga duración (muy larga). La droga estaría actuando como un facilitador exógeno que permite la expresión de la vulnerabilidad endógena (psicosis desencadenada)
Psicosis simplemente desencadenada por drogas
Sin antecedentes forenses previos, bajo consumo o consumo aislado, historia premórbida de baja integración social, variable en términos de relacion de pareja, puede haber buen apoyo familiar, puede haber buen desempeño previo, antecedentes personales de cuadros psicóticos sin consumo, predominio de vivencia psicótica primaria o secundaria, antecedentes familiares de psicosis o de cuadros afectivos. Se requiere un seguimiento mínimo por un año posterior al cuadro para poder tener una observación longitudinal, identificar las poblaciones en riesgo para intervenciones preventivas es fundamental.
17 de noviembre
Urgencias psiquiátricas
Alteración del afecto, conducta, pensamiento que puede producir daños a terceros o al mismo consultante, lo más importante es saber sospechar, reconocer y actuar o derivar oportunamente.
Emergencia: implica riesgo de vida, requiere atención médica inmediata.
Urgencia: requiere de atención médica, no implica riesgo de vida.
Agitación motora
Hiperactividad motora y cognitiva caracterizada por una actividad motora o verbal excesiva, con actividad emocional marcada
-Inhabilidad para permanecer calmado o quieto.
-Hiperactividad verbal y motora.
-Tensión emocional
-Dificultades en comunicación
Es una emergencia media psiquiátrica:
-Daño para el paciente.
-Daño para terceras personas, familiares, cuidadores, otros pacientes.
-Daño a equipo médico.
-Empeora curso de enfermedad
Agitación motora: intenso demandante, no cooperador, repetitivo.
Signos de tensión fisica: mirada fija, aumento de la respiración, empuña manos.
Manejo : tranquilizar hasta nivel manejable verbalmente
1-De-s-calaje verbal
2-Tranquilización farmacológica
3-Contención/ aislamiento
Postvencion el paciente: seguimiento, derivación, protocolo de contención, ver la causa o motivo
Postvencion del equipo: evaluar factores medioambientales, sistémicos o personales del equipo involucrado en la agitación ocurrida, se debe dejar registro en ficha clínica, siempre agradecer al equipo, prepararse Mental y físicamente académicamente, reconocer capacidad y límites actuar con conformidad.
Trastorno explosivo intermitente
Se caracteriza por episodios recurrentes de agresividad explosiva, vinculado con desencadenantes menores.
Son perfil definido:
-Crisis hipertensa a precio al acto.
-Alteraciones sensoriales
-Amnesia
-Antecedentes de reacciones paradojales con benzodiazepinas.
Se maneja como agitación con necesidad de contención física y farmacología
Seguimiento con setting preventivo.
Acatisia
Quejas subjetivas de inquietud motora acompañadas de:
-Movimientos típicos de nerviosismo
-Balanceo de pies al estar en pie.
-Necesidad de caminar para aliviar la inquietud motora.
-Incapacidad para permanecer sentado o quieto
Población con mayor riesgo: si lo ha presentado antes, síntomas de párkinson, antipsicóticos, altas dosis
Antipsicóticos empeoran la acatisia
Manejo: bajar o suspender dosis de antipsicóticos, uso de benzodiazepinas, anticolinergicos, beta bloqueo, vitamina B-6.
Distancia aguda
Contracción involuntaria sostenida o intermitente de uno o más grupos musculares, torsión con temblor en cada cuello, miembros superiores, hereditaria o adquirida, secundario al uso antipsicótico, agnósticas. Se da en
-Hombre menor de 40 años
-Daño orgánico estructural cerebral.
-Aumento rápido de dosis de antipsicóticos tipos oral o de depósito
Manejo: benzodiazepinas, miorrelajantes, anticolinergicos, antihistamínicos, metilfenidato.
Estupor
Perdida de capacidades psicológicas necesarias para establecer un contacto adecuado con el entorno y consigo mismo, afectación principal de psicomotricidad (bloqueó), pueden existir movimientos espontáneos sin propósito definido, puede ser orgánico o psiquiátrico.
Manejo: contacto verbal sostenido, uso de benzodiazepinas parental, en depresivo y catatonico hospitalizada.
Síndrome neuroleptico maligno
Es una emergencia neurologica potencialmente mortal asociada con el uso de agentes antipsicóticos de dopaminergico,de pato génesis desconocida. El diagnostico clínico debe sospecharse cuando aparecen dos de las cuatro características:
-Cambios del estado mental
-Rigidez
-Hipertemina
-Disautonomia
Existen diagnósticos diferenciales: meningitis, encefalitis, encefalitis, infecciones sistémicas, insolación.
Se deben suspender agentes antipsicóticos, estrecha monitorización hospitalaria.
Síndrome serotoninergico
Afección potencialmente mortal asociada con un aumento de la actividad serotoninergica en el sistema nervioso central, uso de medicamentos terapéuticos, interacciones inadvertidas entre medicamentos y autoenvenenamiento intencional. Sustancias que afectan: MDMA, cocaina, anfetaminas, tramados, ISRS, mirtazapina, ATC, IMAO, hierba de San Juan. Entre 6- 24 horas luego de la ingesta. Debe cumplir uno de lo siguientes condiciones:
-Clonus espontáneo
-Clonus inducible + agitación
-Clonus ocular + agitación
-Temblor + hiperreflexia
Manejo: interrupción de todos los agentes serotoninergico, atención de apoyo dirigida a la normalización de los signos vitales, sedación como benzodiazepinas, ciproheptadina.
Delirium tremens
Síntomas: desorientación, alucinaciones, inestabilidad autonómica ( taquicardia, hipertensión, diaforesis), agitación psicomotora.
Factores de riesgo: consumo sostenido, convulsiones en suspensión de consumo, DT previamente, mayor de 30 años, cormobilidad medica.
Tratamiento: titamina 250 mg, benzodiazepinas inicialmente parentales.
Síndrome de Wernicke-Korsakoff
Complicación neurologica de la deficiencia de tiamina (vitamina B1)
Encéfalopatia de Wernicke síndrome agudo que requiere de tratamiento urgente para prevenir la muerte, mayor en mujeres.
Síndrome de Korsakoff: condición neurologica crónica que ocurre como consecuencia de WF.
La encefalopatia hace la desorientación e inatencion, disfuncion oculomotora hace él parálisis altera, parálisis de conjugación y la ataxia de la marcha troncular, pasos cortos
Soporte médico: TIAMINA.
Psiquiatría y psicología forense
Su especialidad en la que la experiencia científica y clínica es aplicada a materias legales en contextos que involucren materias civiles.
Perito: persona experimentada, hábil o entendida en una ciencia o arte.
Peritaje: informe en el que un experto contesta a una o más preguntas o da su opinión profesional sobre cuestiones planteadas por el juez o las partes.
Culpa: no obra con conocimiento y voluntad de realización, dejando a la conducta toda la finalidad de la que era capaz (negligencia)
Culpabilidad: si el hecho antijuridico puede ser reprochado a su autor se requiere de conocimiento del hecho contrario al orden jurídico, que haya tenido la posibilidad concreta de auto determinarse, será imputable (capacidad e autodterminarse) capaz de apreciar la ilegalidad de su conducta, no es responsable de su conducta criminal como resultado de una enfermedad o defecto mentales. Es necesario determinar si una determinada condición o enfermedad alteró la capacidad de autodeterminación conforme a derecho.
Inimputabilidad
Art. 10 loco o demente.
Art. 9 el que obra violentado por una fuerza irresistible o impulsado por un miedo insuperable.
Art. 11 cuando no concurren todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos, por obrar por estímulos tan poderosos que naturalmente haya producido obcecación ( estrechamiento de conciencia y estados emocionales intensos)
Determinación de inmutabilidad
üFórmula biológica o psiquiátrica: se funda en la existencia de una perturbación mental como causal suficiente para valorar la inmputabilidad.
üFórmula o criterio psicológico: solamente es necesario saber si el sujeto al momento de cometer el acto típico antijuridico presentaba sus facultades psíquicas suficientemente perturbadas como para no comprender el carácter ilícito de su conducta.
üFórmula mixta: combina los dos anteriores
Relacion entre patologías e imputabilidad
·Retardo mental: grave (imputable) leve ( disminuye)
·Esquizofrenia : requiere existencia de productividad psicótica o deterioro cognitivo secundario para comprometer la imputabilidad
·Trastorno afectivo mayor : depresión leve moderada, distimia (imputabilidad sin modificación), hipomania ( imputabilidad conservada según el caso disminuida), manías depresiones psicóticas (inimputables), depresion grades con psicosis (inimputable).
·Delirium : inimputable
·Demencia depende el avance igual al retardo mental
·Epilepsia imputable salvo que exista deterioro psicorganico
·Trastornos disociativos imputabilidad según compromiso de conciencia
·Trastorno de ansiedad imputables excepciones según el caso para trastorno de pánico o toc
·Control de impulsos inimputable al inicio de la enfermedad
·Trastornos de personalidad imputables
·Alcoholismo: imputables, excepto por intoxicación forzada, delirium psicosis o deterioro cognitivo inimputables, lagunas mnesicas no afecta imputabilidad
Capacidad o competencia
Competencia: condición de estar legalmente calificado para realizar un acto o tomar una decisión
-Crimínales: enfrentar juicio a renunciar al derecho de permanecer en silencio
-Civiles: capacidad para administrar los bienes propios para consentir o rechazar un tratamiento.
Capacidad: aptitudes mentales necesarias para tomar una decisión explícita en un momento y lugar determinados.
Dominios de la capacidad
Comprensión: habilidad del paciente de reconocer información relevante sobre el ámbito consultado, existe comprensión cuando puede repetir o parafrasear la información entregada por el médico.
Apreciación: uso de la comprensión para relacionar la información recibida en una situación en particular, unas circunstancias determinadas y un entorno de creencias especifico.
La forma específica para evaluar es basarse en las expectativas del paciente.
Razonamiento: habilidad de imponer la lógica y la racionalidad en la evaluación de las alternativas en una situación determinada para tomar la mejor decisión, esta capacidad puede reconocerse cuando identifican y comparan los riesgos y beneficios, defienden sus desiciones de forma lógica, con buen nivel de insight y juicio
Expresión de una decisión: habilidad del paciente para comunicar una preferencia
Herramientas de medición
Test neuropsicológicos, protocolos específicos de evaluación de capacidad, protocolos generales de evaluación de capacidad, (guiones de entrevistas, protocolos estructurados o semi estructurados, protocolos basados en viñetas
El MacCAT- T es la herramienta más valida y evalúa en forma cuantitativa la capacidad como un espectro, es un apoyo, pero no un reemplazo para el juicio clínico.
Interdiccion
El evaluado no está capacitado para administrar sus bienes ni ejercer sus derechos.debe estar a cargo de terceros, los requisitos son: la enfermedad o la deficiencia mental sean graves e irreversibles, qué tal anomalía impida a la persona gobernarse a sí mismo.
Hospitalización involuntaria
Evaluación clínica del caso en los últimos 30 días que identifique:
-En caso de psicosis la presencia de compromiso para la seguridad individual y de terceros
-Alto riesgo de autoagresión
-Alto riesgo de heteroagresion
Peligrosidad criminal
Juicio social conecta maldad, enfermedad mental y peligrosidad, operacional ente se reemplaza por el término riesgo de conducta violenta, perspectiva dimensional, implica una estimación probabilidad a, métodos utilizados: clínico y actuarial
Simulación
Producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos.
Estructura de un peritaje
1-Identificacion del peritado, perito y la causa.
2-Motivo y objeto del peritaje
3-Metodología utilizada
4-Antecedentes médicos, psiquiátricos y psicológicos
5-Antecedentes penales
6-Lectura de los antecedentes judiciales
7-Exámenes complementarios o solicitud de otros documentos
8-Biografía e historia clínica
9-Relato de los hechos investigados
10-Examen mental
11-Comentario forense
12-Conclusiones sugerencias y recomendaciones
Trastornos disociativos
Disociación: mecanismo de defensa inconsciente donde se segrega de uno o varios procesos mentales, interrupción de la vivencia integrada: memoria, identidad, percepción, conciencia, conducta motora. Suelen ser comunes en la vida diaria como en fenómenos autoscopico, experiencias extracorporales, auras, alucinaciones auditivas, habla y escritura automática. Experiencias parecen estar relacionadas con la capacidad de sugestión, introversión y tendencia a la fantasía.
Disociación | Represion |
Información se almacena de manera discreta sin transformar | Informacion está disfrazada y fragmentada su significado está oculto |
La recuperación puede hacerse de forma directa, la hipnosis es el paradigma | Requiere de interrogatorios intensos y posterior interpretación |
Suele referirse a un episodio de tiempo definido limitado | Generalmente sobre una determinada tipa de relación o experiencia |
Se presenta especialmente como respuesta a un episodio traumático | Responde a miedos y deseos ocultos |
Los automatismos que se observan en ciertos trastornos disociativos pueden ser reflejo de la separación de la autoidentificacion de ciertos tipos de memoria explícita y la actividad rutinaria de la memoria implícita
Trauma: experiencia extrema de, sentido de indefensión y de pérdida de control sobre el propio cuerpo.
Disociación: defensa durante un proceso traumático como un intento de mantener el control mental durante el breve instante en que se ha perdido el control físico, vía para desligarse de la experiencia inmediata de terror, dolor e impotencia.
Se muestra que por malos tratos y abusos sexuales se desarrollan síntomas disociativos, hay mayor prevalencia en personas con trastornos de personalidad sobre todo en borderline, la insensibilidad es predictor de TEPT.
Estudio en rehenes demuestra que experimentaron sensación de irrealidad, movimientos automáticos, ausencia de emociones y un sentimiento de imparcialidad. síntomas de despersonalización e hipervigilancia p, insensibilidad, el trauma físico favorece la disociación y predice el desarrollo de síntomas postraumáticos, el trauma tiene a producir intermitencias entre la intrusión y la evitación del recuerdo.
Los individuos altamente hipnotizados propensos a síntomas disociativos graves, frecuentemente tiene una gran dificultad para hacer vale su propio punto de vista dentro de una relación.
Trastorno por estrés agudo
Casi la mira de los síntomas son de naturaleza disociativa
-Embotamiento, desapego o ausencia de reactibudad emocional.
-Reducción del conocimiento del entorno
-Desrealizacion
-Despercionalziackon
-Amnesia disociativa.
Amnesia disociativa
Dificultad para recuperar componentes concretos de la memoria episodica, es reversible, afecta a la memoria episódica, sobre un periodo discreto de tiempo, de minutos a años, la pérdida de memoria afecta normalmente sucesos de naturaleza traumática o estresantes, es posible que la persona no sea consciente de la pérdida de memoria, puede ser brusco o gradual.
Una persona no recuerda haber sido abusada sexualmente, se comportará de forma similar a una persona que ha sido agredida sexualmente con distanciamiento emocional, incapacidad para disfrutar durante las relaciones íntimas, reaccionan con hiperactivacion ante estímulos reminiscencias del trauma.
Tratamiento: terapia conductual hipnosis, facilitar la recuperación controlada, aumenta la sensación de control sobre el síntoma. No existen medicamentos aprobados, se han utilizado fármacos para facilitar los estados hipnóticos, útil cuando no resultan otras alternativas terapéuticas.
Fuga disociativa
El fallo de la integración de ciertos aspectos de la memoria personal con la pérdida de la identidad y automatismos de la conducta motora, incapacidad para recordar aspectos o la totalidad del pasado personal, pérdida o confusión de la identidad y sustitución por una nueva, inició brusco generalmente posterior a una experiencia traumática o un duelo, remiten de manera espontánea.
Tratamiento: objetivo inicial es ayudar a recuperar la memoria de la identidad y experiencias recientes, hipnosis, similar estrategia a la de amnesia disociativa, una vez establecido la orientación y aspectos obvios de la fuga es importante abordar temas interpersonales o intrapsíquicos que, si hacen bajo los defensas disociativos, habitualmente son sujetos que no son conscientes de sus reacciones al estrés.
Trastorno de despersonalización
Trastorno de la integración de las experiencias perceptuales, presencia de sentimientos persistentes de irrealidad, distanciamiento o enajenación de uno mismo o del propio cuerpo, se percibe a sí mismo como un observador externo del proceso mental que se produce dentro de sí mismo, esto genera normalmente sensación de angustia, puede existir con una variedad de síntomas, sobre todo de ansiedad, angustia o fobias. Coexiste habitualmente con la desrealizacion que es una percepción alterada del entorno puede estar en otros trastornos como un síntoma más como en esquizofrenia, TEPT, consumo de alcohol o sustancias, efectos de medicamentos, de privación sensorial.
Tratamiento: cuando es un síntoma en sí mismo, puede responder al entrenamiento de autohipnosis, se entrega un contexto para comprender y controlar el síntoma, también hay técnicas de relajación, desenbilizacion sistemáticamente relajación muscular progresiva, bioretroalimentacion, resulta útil elaborar respuestas emocionales producidas por el estrés le traumático, fármacos ansioliticos reducen la amplificación de la despersonalización producida por la ansiedad (ISRA, antipsicóticos) el uso de fármacos puede favorecer los estados de despersonalización.
Trastorno de identidad disociativo
Perturbación de la identidad por la presencia de dos o más estado de la personalidad bien definidos y lapsus recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos o la información personal importante y sucesos traumáticos incompatibles con el olvido ordinario, inicia posteriormente a los 12 años, por traumas por abuso asociados durante la infancia, curso crónico, habitualmente comienza entre la adoelscencia y la tercera década de vida, si no se trata de transformar en crónico y recurrente, la disociación impide el autocontrol y laescripcion precisa de síntomas. Puede confundirse con un cuadro psicótico y presentan mala respuesta a antipsicóticos, pueden llegar a presentar una media de 15 síntomas somáticos o de conversión además de síntomas psicosomáticos.
Tratamiento: psicoterapia individual intensiva, hay que conseguir una alianza terapéutica con cada una de las personalidades, objetivo es fomentar el control sobre el proceso de subyace a los síntomas, ayudarlos a comprender que pese a que perciben como fragmentados el fallo radica en la disparidad de recuerdos y aspectos del yo, presentan menos de una personalidad más que varias, favorecer la integración de los elementos dispares, se deben evitar las confabulaciones secretas con él terapéutica. Hipnosis facilitar el tránsito de una personalidad a otra, permite la integración de recuerdos ocultos, el paciente puede dialogar con uno o más estados de la personalidad, es importante elabórar los aspectos traumáticos del recuerdo, es útil que el paciente visualice los recuerdos en vez de revivirlos.
Psicofarmacos: no hay estudios que demuestren efectividad, el uso de antidepresivos estaría recomendado en presencia de cuadros comorbidos.
Trastorno facticio
Las personas con trastorno facticio simulan inducen o agravan la enfermedad para recibir atención médica, independientemente de si estén enfermas o no , incluso pueden provocarse a sí mismas o a personas a su cargo lesiones que pueden poner riesgo la vida. Muchos casos presentan antecedentes de abuso o privaciones durante la infancia que dieron origen a hospitalizaciones durante las primeras etapas del desarrollo también pueden buscar intervenciones dolorosas o pruebas diagnósticas por padecer de una personalidad masoquista enmascarada, la represion la identificación con el agresor, la regresión y la simbolización son mecanismos de defensa frecuentes.
Factores biológicos: se sugiere que existiría una alteración en procesamiento de la información que favorecería la pseudo logia fantástica.
Diagnostico: presentación poco susual y exagerada de la enfermedad, no hay respuesta al tratamiento, aparición de síntomas nuevos poco habituales, afán por someterse a pruebas y procedimientos, deficiencia a dar acceso a fuentes de información, historia médica extensa o numerosa, alergias a múltiples fármacos, pocas visitas, capacidad de pronosticar una progresión inusual , evitará una entrevista con interrogación intensa, puede favorecer un brote psicótico, en muchos casos la enfermedad fingida tiene un valor adaptativo, un intento desesperado de protegerse de una desintegración mayor.
Predominio de síntomas:
-Depresion
-Alucinaciones
-Disociativos
-Conversión
-Conducta extraña
Se asemejan a los fenómenos de pseudoalucinaciones, la simulación de síntomas psicóticos suele estar asociado a límite y empeora el pronóstico, en el caso de cuadros depresivos ficticios son atribuidos por el paciente a la muerte reciente de un familiar o ser querido que pueda ser falsa, algunos pacientes pueden consumir sustancias psicóticas para producir síntomas. La pseudo logia fantástica y la impostura son muy frecuentes. Presentación de manifestaciones físicas tan convincentes como para generar su ingreso a hospitales, están familiarizados con terminología clínica, inventan historias que podrían engañar a médicos experimentados, contaminan la orina con sangre, emplean insulina para generar hipoglucemias, toman anticoagulantes, pueden desarrollar abdomen de parrilla por las múltiples operaciones, a medida las pruebas diagnósticas resultan negativas, acusan de incompetencia a los médicos, sus síntomas desaparecen justo antes de que crean que van a tener que afrontar su comportamiento facticio, posteriormente acuden a otro hospital repitiendo el ciclo.
Trastorno ficticio aplicado a otro
Persona que provoca deliberadamente signos o síntomas físicos a otra que está a su cargo, el cuidador adopte indirectamente el papel de enfermo. En el examen mental se puede encontrar:
-Inteligencia normal o superior al promedio
-Ausencia de trastorno formal del pensamiento
-Escaso sentido de identidad
-Baja tolerancia a la frustración
-Gran necesidad de dependencia
-Narcisismo
No existen pruebas para identificar trastornos facticios
Diagnostico diferencial
Cualquier trastorno que sea compatible con los síntomas y signos expresado, trastorno por conversión ( nomutilizan jerga médica a detalle, sus síntomas están en relación con conflictos emocionales concretos, hipocondría noinicia voluntariamente los síntomas, no suelen someterse a procedimientos que pudiesen mutilarles)
-Trastorno de la personalidad: búsqueda de atención y dotes dramáticos (histrionico) estilo de vida caótico, relaciones conflictivas, crisis de identidad, consumo de sustancias, límite.
-Esquizofrenia: no suelen tener estilo de vida extravagante, juicio de realidad conservado.
-Simulación: buscan beneficio concreto, su conducta siempre tiene un objetivo evidente, signos y síntomas dejan de estar presentes cuando ya no son provechosos o el riesgo es muy alto.
-Síndrome de Ganser: población penal, caracteristica principal es la pararrespuesta o respuesta aproximada, puede impresionar ganancial, en el sentido de evitar una sensación o cargar con la responsabilidad de sus acciones.
Evolución y pronóstico
Episodios discretos de búsqueda de tratamiento puede producirse luego de una enfermedad auténtica, perdida, rechazo o abandono. Resultan incapactantes, a menudo provocan traumas graves, en la mayoría de los casos la evolución es desfavorable.
Tratamiento
Una intervención adecuada sería sugerir al personal maneras de mantener la conciencia de que, aunque la enfermedad es facticia el paciente realmente está enfermo, una vez evaluado el diagnostico se deben evitar intervenciones innecesarias ni dar altas de forma abrupta, dado que son manifestaciones de ira, redefinir el trastorno facticio como un grito de ayuda.
Trastorno de la conducta alimentaria
Son un grupo de trastornos caracterizados por alteraciones del pensamiento y la conducta en relacion con la comida y el peso, fundamentalmente en jóvenes y 90% en mujeres
Son enfermedades psiquiátricas de origen multifactorial, se caracterizan por una distorsión de la imagen corporal que lleva a comportamientos obsesivos del control del peso y la alimentación, patología mental más frecuente, su curso y evolución son severos y tratamiento difícil, como consecuencia trae alteraciones fisicas y psicosocial es que si no se tratan puedes suponer riesgo vital para el individuo.
Factores cáusales o de riesgo
-Genético/biológicos: factores hereditarios o tambien biológicos como los cambios físicos y psíquicos que se dan en la pubertad.
-Psicológicos: rasgos de personalidad como el perfeccionismo, rigide, impulsividad y obsesión, baja autoestima, baja autonomía, retraimiento social o presencia de algun trastorno mental previo.
-Familiares: falta de comunicación, baja resolución de conflictos, sobre protección, rigidez, mezcla de roles familiares, familias desestructuradas.
Socioculturales con claves en el desuéralo TCA ya que la delgadez es sinónimo de belleza y la obesidad es socialmente rechazada, el sistema de tallaje de ropa actual, ciertas profesiones.
¿Como sospechamos la existencia de TCA?
-Alteraciones fisicas: perdida de peso, amenorrea, astenia, otras complicaciones fisicas.
-Alteraciones psicológicas: bajo animo, ansiedad/irritabilidad, obsesiones con la comida y el peso.
-Alteraciones en sus relaciones y conducta: disminución en sus relaciones sociales y actividades de ocio, problemas en su interacción familiar o social, sobre todo en situaciones relacionadas con la comida, posibles alteraciones de conducta (robo de alimentos, gastos excesivos en comida), hiperactividad con aumento del tiempo dedicado a sus actividades curriculares en las primeras fases del trastorno aunqu posteriormente suele aparecer fracaso académico.
¿Qué preguntar ante la sospecha de TCA?
-Conducta alimentaria: que comer durante el día, has vomitado usando laxantes, ¿diurético o aumentado el ejercicio?
-Síntomas físicos y vegetativos: se ha modificado tu peso en las últimas semanas, cuando fue tu ultima regla, como duermes, tienes mayor sensación de frío, ¿estremecimiento?
-Psicopatología: ¿qué piensas de t peso actual, ¿cuál es tu ideal, estas preocupada por tu figura, te pesas con más frecuencia, te obsesiona lo que has como o lo que has de comer?
Anorexia nerviosa
Alteración del comportamiento alimentario que tiene todas las caracteristicas siguientes:
1.Peso mas bajo de lo esperable para su edad y talla
2.Perdida de peso o la falta de ganancia pondera no esta justificada por ninguna alteración fisica y generalmente se consigue por conductas voluntarias como dietas restrictivas o hipo calóricas.
3.Alteración en la percepcion de la imagen coroporal y actitudes anormales ante la comida y el peso.
4.Amenorrea en mujeres o falta de interés sexual en varones.
Suelen iniciarse entre los 14 y 18 años , la persona experimenta un intenso miedo al aumento de peso por lo que disminuye más distorsionando su imagen corporal, el adelgazamiento es egosintónico, es decir no produce malestar en la persona. No hay conciencia de enfermedad. En carácter afecta la tristeza, irritabilidad se vuelven obsesivos.
40% de las pacientes tienen sintomas depresivos, y el 25% tiene sintomas obsesivos.
Bulimia nerviosa
Igual hay una preocupación por el peso y la figura corporal pero no hay perdida tan grave qe comprometa su estado físico:
1.Episodio de atracones de comida con sensacion de perdida de control.
2.Deseo de delgadez y preocupación con la dieta y el peso.
3.Maniobras compensadoras posteriores orientadas a prevenir la ganancia de peso secundaria a la ingesta como vomitos, uso de laxantes, diuréticos o ejercicio. Sensación de perdida de control, culpa, conductas compensatorias inadecuadas, distorsión de la imagen corporal.
Esta intrincada con otras patologías que se sitúan en : trastornos de personalidad, trastorno de humor, trastorno de tipo adictivo.
Trastorno por atracón
Presencia de atracones sin las conductas compensatorias caracteristicas de la bulimia, es la población de obesos con trastorno de conducta alimentaria, de interés medico por su evolución de la obesidad
La otorexia nerviosa
Obsesión patológica por la comida biológicamente pura, sufren una preocupación excesiva por la comida sana, convirtiéndose en el principal objetivo de su vida, se podría decir como un comportamiento obsesivo.compulsivo por l a preocupación de que comer, es una obsesión por lograr una mejor salu, encontrar una razón espiritual al comer un determinado alimento o el temor a ser lentamente envenenado por los colorantes y conservantes de las industrias alimentarias.
-Dedicar mas de 3 horas al día a pensar en su dieta sana.
-Preocuparse mas po la aliada de los alimentos que del placer de consumirlos.
-disminución de su calidad de vida conforme aumenta la pseudocalidad de su alimentación.
-Sentimientos de culpabilidad cuando no cumple con sus convicciones dietéticas.
-Planificación excesiva de lo que comerá al día siguiente
-Aislamiento social provocado por su tipo de alimentación.
Síndrome del comedor nocturno
El individuo come poco a lo largo del día porque el gran consumo llega tras a noche con la consecuencia de que aparezca sobrepeso y alteraciones del sueño.
-anoréxica matutina: los individuos con NES no comen durante el desayuno.
-Hiperfagia nocturna: consumen menos de 25% de calorías diarias despues de la cena.
-Alteraciones del sueño: padecen de insomnio o se despiertan frecuentemente en medio de la noche para ingerir alimentos al menos tres días por semana.
Síntomas: al menos un 25% de la ingesta calórica después de la comida de la tarde o menos 2 episodios de ingesta nocturna por semana, la persona esta consciente de esta ingesta, al menos 3 de las siguientes caracteristicas.
-Salarse el desayuno 4 veces a la semana o despertarse sin hambre.
-Gran necesidad de comer antes de ir a dormir o durante la noche.
-Insomnio 4 o mas noches por semana.
-Necesidad de comer algo para volver a dormir.
-Estado de animo depresivo o que empeora en la tarde.
-Angustia, pena o dificultad para desenvolverse
-Este patrón de alimentación se ha mantenido por al menos 3 meses.
-Este patrón y alimentación no se debe a dependencia o abuso de sustancias medicamentos u otro desorden psiquiatrico.
Trastornos somatomorfos
En un trastorno de somatización hay múltiples síntomas somáticos más múltiples orgánicos por un periodo prolongado dando un deterioro. Tratamiento, es un trastorno crónico, de sufrimientos psicológicos, antes de llegar al psicológico han ido a otros doctores sin encontrar una enfermedad fisica.
Etiología
-Factores psicosociales: sustitución de impulsos reprimidos que aparecen en estos dolores somáticos, evitación de obligaciones, expresa emociones o simbolizar un sentimiento, hogares inestables y malos tratos.
-Factores biológicos: base de neuropsicologia, evaluacion defectuoso de estímulos somatosensitivos, menos metabolismo en lóbulos frontales.
-Factores genéticos: 10- 20% en familiares, gemelos de 29% y 10%
Diagnostico
Historia de múltiples síntomas físicos ya siendo mayor de 30 años, duración más búsqueda de atencion o deterioro, hay 4 sintomas dolorosos en 4 zonas o funciones, 2 sintomas GI, 1 síntoma sexual, 1 síntoma seudoneurologico y una de los siguientes: examen adecuado, enfermedad medica o sustancias, en caso de enfermedad medica un deterioro excesivo. Son sintomas no intencionado y no simulados.
Tratamiento
Ir solo a un medico, visitas regulares por los nuevos sintomas, síntomas somáticos con las expresiones emocionales en el cuerpo, concientizar sobre los factores psicológicos, psicoterapia para enfrentar sintomas y expresar emociones, trastorno de ansiedad o estado de animo con psicofarmacos.
Trastornos de conversión
Síntomas o deficit de funciones motoras voluntarias o sensitivas por conflictos o factores estresantes o factores psicológicos. Como antecedentes se tiene la histeria, por el reflejo de conflictos inconscientes, no son provocados deliberadamente, ni por sustancias tóxicas, ni limitados a sintomas de dolor o sexuales.
Etiología:
-Factores psicoanalíticos: represion de un conflicto intrapsiquico inconsciente, ansiedad provoca el síntoma físico, síntoma tiene relación simbólica con el conflicto inconsciente.
-Factores biológicos: hipometabolismo del hemisferio dominante, activación cortical excesiva, inhibición de la percepcion de sensaciones corporales.
-Teoria del aprendizaje: conducta aprendida por condicionamiento clásico, medio de enfrentarse a una situación.
Trastornos de personalidad
Síntoma: expresión subjetiva de un estado anómalo
Signo: expresión objetiva de enfermedad.
Síndrome: conjunto de signos y sintomas asociados entre sí y que se corresponden con un conjunto de etiológicas y diagnósticos.
Enfermedad: estado de salud anormal, asociado a un conjunto de signos y sintomas que se presentan en una forma especifica
Caracteristicas de la personalidad
Es:
-Individual: sello que nos distingue de los demas.
-Comparable: existen estilos o caracteristicas.
-Estable: hay una estructura que se mantiene
-Consistente: hay coherencia en el actuar
-Dinámica: estable pero no estática
-Temporal: se constituye y desarrolla en el tiempo
-Subyacente: no puede ser medida directamente
Trastorno de personalidad
Expresión extrema y desadaptativa, sufrimiento personal o para los otros, combinación de formas.
Es un patrón permanente de experiencia interna que se aparta de las expectativas de la cultura del sujeto, poco flexible, estable en el tiempo y da lugar a malestar o deterioro.
Clasificación:
1.Enfoque categorial: clasificación de personas o cosas según un criterio o jerárquico, enfocado en el diagnóstico.
a.Eje II: su propósito es recordar la evaluacion de la personalidad en la evolución diagnostica.
b.DSM: A (paranoide, esquizofrenia y esquizotipico), B (antisocial, histrionico, limite y narcisista), C (evita tuvo, dependiente y obsesivo compulsivo)
i.Grupo C temporalidad, funcionalidad, perfeccionismo, rigidez son egosintonico
ii.Enfermedades psiquiátricas diagnostico diferencial, trastornos ansiosos, toc son egodistonico
2.Enfoque dimensional: aspecto de algo, magnitud de elementos fundamentales que componen la personalidad y de la cual es posible derivar otros aspectos de esta.
a.En DSM-V: afectividad negada, desapegoantagonismo, desinhibicion, psicoticismo
3.Estructuras: modo de estar organizadas u drenadas las partes del fondo, se consideran instancias intrasiquicas, con énfasis en el funcionamiento yoico, examen de realidad, mecanismos de defensa, relaciones objétales