Esquizofrenia y otras Demencias: Un análisis neuropsicológico

Demencia Fronto-temporal

Tercera causa más común. Edad de inicio 45-65 años (50 años). Prevalencia: Hombres y Mujeres. Alteración del lenguaje y conductual.

Características Clínicas

Trastornos de conducta:

  • Pérdida de insight
  • Negación de la enfermedad
  • Negligencia en el cuidado personal
  • Desinhibición
  • Comportamientos inadecuados
  • Irresponsabilidad
  • Abandono familiar
  • Ausencia de culpa
  • Falta de atención
  • Rigidez
  • Estereotipias
  • Hiperfagia

Trastornos afectivos:

  • Apatía
  • Indiferencia afectiva
  • Retraimiento social
  • Ánimo depresivo o euforia
  • Ansiedad exagerada

Alteración del lenguaje:

  • Tendencia al mutismo
  • Ecolalia
  • Reducción del lenguaje
  • Disartria
  • Disprosodia

Neuropsicología:

  • Alteraciones ejecutivas
  • Alteraciones en la percepción
  • Alteraciones en habilidades espaciales
  • Praxia y memoria preservadas

Cambios Macroscópicos Fronto-temporales

  • Ovillos (proteína TAU)
  • TDP-43
  • Células pick anómalas

Cambios Microscópicos Fronto-temporales

  • Atrofia macroscópica del lóbulo frontal y temporal
  • Afectación conductual 90% (frontal: cambios de personalidad y comportamiento)
  • Afectación del lenguaje: afasia primaria progresiva (alteración de la expresión, comprensión preservada), demencia semántica (alteración de la comprensión y pérdida del significado)
  • Variante frontal: mayoría de casos atrofia simétrica. Dorsolateral prefrontal (preservación): dificultad en cambios de tareas, – fluencia verbal, abstracción alterada, capacidad de juicio alterada, dificultad en la planificación, respuesta de inhibición alterada, – recuerdo espontáneo. CPF orbitofrontal (desinhibición): impulsividad, sociopatía, euforia, conducta social inadecuada.
  • Afasia primaria progresiva: atrofia bilateral frontoinsular.
  • Demencia semántica: atrofia bilateral temporal infolateral.

Demencia Vascular

Pérdida de facultades mentales por lesión isquémica (coágulo que bloquea un vaso sanguíneo) o hemorragia (rotura de un vaso) o combinación de ambas. 16% de la población +65 años. 20% de las demencias. No hay perfil clínico (depende de la zona). Aparición brusca o progresiva. A mayor edad = peor recuperación.

Cuadro Clínico de la Demencia Vascular

  • Deterioro agudo: infartos en áreas críticas para la cognición: tálamo medial, hipocampo, sistema límbico.
  • Deterioro escalonado: infartos múltiples, con vuelta a una relativa normalidad.
  • Deterioro progresivo: infartos múltiples con secuelas no recuperables.

Factores de Riesgo

  • Hipertensión
  • Tabaquismo
  • Diabetes
  • Colesterol
  • Edad

Estudios en Demencia Vascular

  • ApoE relacionado con aspectos vasculares (+ probabilidad de Alzheimer y Demencia Vascular).
  • La demencia vascular y Alzheimer pueden coexistir en un gran número de pacientes. Muchos casos mixtos.
  • B-amiloide = muerte cerebral.
  • ACV lacunar talámico y piramidal bulbar: el accidente lacunar es pequeño. Si afecta a la pirámide bulbar hay afectación motora.

Anatomía Patológica de la Demencia Vascular

No hay patrón diagnóstico. Cualquier lesión vascular es capaz de producir deterioro cognitivo. Depende del número y localización. Lo normal es que la Demencia Vascular se asocie a la suma de lesiones de infartos arteriales grandes corticosubcorticales e infartos lacunares (lesiones isquémicas pequeñas).

Esclerosis Múltiple

Enfermedad del Sistema Nervioso, más frecuente en mujeres, suele empezar entre los 20-30 años. Causa más común de discapacidad en jóvenes. Desmielinización en la sustancia blanca.

Etiología

Se desconoce en detalle. Es una enfermedad autoinmune y las personas con predisposición genética la desarrollan al entrar en contacto con un agente ambiental (infección).

Anatomía Patológica

Presencia de placa desmielinizante, múltiples lesiones pequeñas, contornos irregulares y bordes bien definidos en médula espinal, nervios ópticos, tronco cerebral (sustancia blanca). 5% afecta a la sustancia gris. Las placas también pueden aparecer en la médula o tronco.

Síntomas Iniciales (por orden de frecuencia)

  1. Trastornos sensitivos 30%: adormecimiento brazo-mano-pierna, parestesias fugaces (hormigueo).
  2. Neuritis óptica 20%: pérdida de agudeza visual en parte o en su totalidad. Movimientos anormales o nistagmo pendular.
  3. Debilidad de 1 o más extremidades 20%
  4. Diplopía 12%.
  5. Vértigo 5%.

Trastornos psíquicos: causa demencias subcorticales, deterioro cognitivo leve, Trastorno Depresivo Mayor o Trastorno Bipolar más frecuente.

Estudios en Esclerosis Múltiple

  • Lesiones periventriculares con reducción de la Fracción de Anisotropía (FA).
  • Estudio de Potenciales Evocados Motores (EPEM) – conexión de hemisferios, valores bajos de FA en sustancia blanca.

Evolución Clínica

  1. Primaria recurrente: progresión continua con ataques ocasionales.
  2. Primaria progresiva: aumento estable.
  3. Secundaria progresiva: progresión lenta con o sin recaídas.
  4. Secundaria remitente: ataques imprevistos seguidos de remisión.

Esquizofrenia

Tasa de suicidio: 4-13%. Ligeramente superior en hombres. Etiología desconocida. La esquizofrenia NO es demencia.

Síntomas Positivos

  • Delirios
  • Alucinaciones
  • Taquilalia
  • Presión del habla
  • Descarrilamiento “fuga de ideas”
  • Tangencialidad
  • Circunstancialidad

Síntomas Negativos

  • Apatía
  • Aislamiento
  • Abulia
  • Pensamiento perseverante
  • Bradilalia
  • Pobreza del lenguaje
  • Bloqueos
  • Aumento de la latencia

Síntomas Cognitivos

  • Atención
  • Memoria
  • Funciones ejecutivas
  • Velocidad de procesamiento
  • Atención y vigilancia
  • Cognición social
  • Memoria de trabajo

Batería Cognitiva Específica: se llama MATRICS, evalúa 7 dominios cognitivos.

Etiología

  • Periodo crítico del SNC: 2º trimestre de embarazo.
  • Anomalías físicas menores por alteración del ectodermo.
  • Metaanálisis: 16 años con esquizofrenia muestran déficits en el CI + función motora (rendimiento académico normal). El CI no se sitúa fuera de la normalidad.
  • Proteínas involucradas: menos reelina = alteración en la migración celular; menos PSA-N-CAM: migración neuronal (baja).

Neurodesarrollo

En la adolescencia hay disminuciones funcionales y estructurales (- sueño delta, – sustancia gris cortical, – metabolismo prefrontal). En la esquizofrenia hay decrementos más pronunciados.

Estudios Postmortem

Gliosis: el cuerpo genera células gliales = aparecen síntomas cognitivos. Neurodegeneración por glutamatoxicidad.

Neuroquímica: Glutamato

El glutamato está presente en ambas teorías:

  1. Papel en etapas de desarrollo: (fármacos que modulan los receptores de glutamato modulan la poda neuronal. Los antipsicóticos modulan la transmisión glutamatérgica).
  2. Sistema inmunitario: (anomalías en esquizofrenia: inmunidad innata “rápida” e inmunidad adquirida “compleja, con memoria, linfocitos T y células B”).

Inmunidad Innata en la Psicosis

  • Microglia: células que forman el sistema inmunitario del SNC. En condiciones normales las células de la microglía están quiescentes, activándose ante la presencia de factores de activación, como en la enfermedad de Alzheimer. Una vez finalizada su acción, deben suprimir su actividad, de lo contrario, se produce un daño irreparable en el tejido.
  • Mayores niveles de poliaminas en la esquizofrenia.
  • Presencia de activación microglial = mayor muerte celular por apoptosis en la zona temporal-frontal. Aumento de linfocitos B.
  • Aumento de anticuerpos en sangre y LCR = síntomas negativos.

Hipótesis Dopaminérgica (hiperfunción)

LSD, anfetaminas, mezcalina: efectos parecidos a la esquizofrenia.

  • Hiperfunción: sobreestimulación de los receptores D2. Aparecen síntomas positivos.
  • Hipofunción: hiperestimulación de los receptores D1. Aparecen síntomas negativos.

Respaldada por: modelos animales, estudios postmortem, efectos clínicos de los fármacos, estudios con PET.

Falta evidencia: hallazgos genéticos.

4 Vías Dopaminérgicas

  1. Vía mesolímbica: hiperfunción. ATV hacia núcleo Accumbens, amígdala e hipocampo. (Media la recompensa, síntomas positivos, + DA).
  2. Vía Mesocortical: hipofunción. ATV hacia CPFDL y Corteza Anterior. (Cognición, síntomas negativos, – DA).
  3. Vía nigroestriada: Sustancia Negra hacia Ganglios Basales (caudado-putamen). Antagonista D2 = – DA + prolactina. Disfunción sexual. (no afectada por la enfermedad pero sí afectada por los fármacos).
  4. Vía tuberoinfundibular: regulación emocional. Antipsicótico antagonista D2 = – DA + prolactina. Disfunción sexual (no afectada por la enfermedad pero sí afectada por los fármacos).

Glutamato

  • Genética: genes de riesgo para la esquizofrenia. Relacionados con receptores de glutamato.
  • Postmortem: alteraciones en la CPF, tálamo e hipocampo.
  • Neuroimagen: aumento de glutamato y glutamina en CPFM, hipocampo y estriado.
  • Hipofunción de glutamato: respuesta compensatoria = neurodegeneración.

Respaldada por: hallazgos preclínicos y genéticos, estudios postmortem.

Falta evidencia: neuroimagen.

Genética

  • Estudios familiares: familia de primer grado: depresión + espectro de la esquizofrenia. Catatonia: descendencia afectada antes y más grave.
  • Estudios con gemelos: el ambiente compartido es poco relevante. Un gemelo con esquizofrenia y otro sin: personalidad esquizotípica, suicida, alcoholismo, psicopatía.
  • Factores genéticos importantes; factores ambientales no compartidos importantes.

Técnicas de Neuroimagen

  1. Estructurales:
    • – volumen cerebral.
    • – sustancia gris.
    • + ventrículos.
    • – sustancia blanca.

    Pacientes medicados: + reducción de sustancia gris. + LCR – Hipocampo. Pacientes no medicados: – tálamo/caudado. La reducción de sustancia gris = duración de la enfermedad y dosis elevada de medicación.

  2. Funcionales:

    Pruebas:

    • N-back: cuadrados (0-3).
    • AX-CPT: los sujetos deben responder cuando aparece la letra X pero solo cuando está precedida de la letra A.
    • Stroop Task: azul-amarillo-rojo-verde.

    (fMRI durante la tarea): activación durante las tareas ejecutivas.

    • Activación en sujetos sanos y con esquizofrenia: DLPFC, CPF, ACC, Tálamo. Activan una red similar.
    • Hipofunción: ACC rostral-dorsal, DLPDC izquierdo, Tálamo izquierdo.
    • Hiperfunción: rostral CPF izquierdo, corteza premotora dorsal-ventral izquierda, neocortical posterior temporo-parietal, subcortical derecha: ínsula, amígdala.

    DTI: DLPFC, MPFC, DACC, PCC, tálamo, cerebelo, globo pálido, sustancia negra.

Habilidades Sociales

Funciones afectadas: atención, memoria de trabajo, cognición social.

  • Esquizofrenia negativa: peor rendimiento cognitivo.
  • Subtipo 1: – sustancia blanca, esquizofrenia negativa.
  • Subtipo 2: + volumen de ganglios basales, esquizofrenia no negativa.