El sector de la sanidad en Andalucía apuntes

RAZONES QUE JUSTIFICAN LA PROVISIÓN PÚBLICA DE ESTE BIEN PRIVADO. Las dos primeras relacionadas con la equidad • Bien preferente. La sanidad es un bien tan necesario para desarrollo del nivel de vida digna de un ciudadano que el estado impone su financiación y provisión. Es aquel en el que el estado impone su consumo, pero el individuo es libre de optar o no a esta, por lo que estrictamente no impone el consumo. • Distribución de la renta.
Nadie va a dejar de tener acceso al servicio sanitario por falta de renta. • Fallos de mercado (desde el punto de vista de la eficiencia) – Externalidades positivas (vacunas) se materializa en subvenciones (financiación) o regulación publica obligando a la gente a vacunarse . La investigación sanitaria también genera fuertes externalidades, pero en la producción, aquí el gobierno puede intervenir protegiendo la innovación con patentes. – Información asimétrica en el mercado sanitario: Estamos hablando de demanda y oferta sanitaria (visitas, pruebas diagnósticas, intervenciones quirúrgicas, medicamentos). Hay una clara información asimétrica que beneficia a los oferentes, pues esta tiene más información que la demanda. Genera: – Relación de agencia. El paciente (principal) se pone en manos del médico que es su agente, que es quien, en su nombre, demanda bienes y servicios para el paciente. Entonces el sanitario determina la demanda. – Se puede dar un problema de demanda inducida por la oferta. El medico determina la demanda. Cuanto más demande el paciente más lo hará el médico. La curva de demanda se desplazaría a la derecha. Mas consumo sanitario y mayor precio.
A. La retribución del profesional esta directamente relacionada con la demanda b. Existe un tercer pagado que no está en la consulta que es el seguro. – Información asimétrica en el mercado de seguros sanitarios. Ahora los oferentes son las compañías y los demandantes los asegurados. En este caso, la oferta tiene menos información que la demanda sobre el riesgo de los asegurados, ya que esta carece de información sobre la responsabilidad, antecedentes del asegurado. Genera dos problemas: – Selección adversa. Heterogeneidad de riesgos no observables por la oferta. Riesgos altos y bajos. No hay oferta de seguros si la demanda actúa estratégicamente. Para que no quiebre, se implanta una prima solo para altos riesgos, en la que se asegurara los de riesgo alto. Da igual el precio que ponga, que se quedara con un grupo que es adverso a ese riesgo. El sector público obligara a todo el mundo a asegurarse y no habría problema de selección adversa. – Riesgo moral. Es un exceso del consumo, en este caso sanitario. 1. Riesgo moral ex ante: desde que el individuo se asegura, aumenta la probabilidad de que ocurra el riesgo del que se ha asegurado. La gente se relaja. 2. Riesgo moral ex pust. Solución: se puede resolver parcialmente introduciendo copagos, el usuario tiene que pagar una parte del precio del servicio que consume. La curva de demanda que estaba inelástica en consecuencia del seguro se ira haciendo más elástica Riesgo moral es aprovecharse del seguro y tomar menos precauciones. – Carácterísticas monopolísticas de la oferta. La sanidad tiene connotaciones de monopolio natural, ya sea por la existencia de tecnologías caras e indivisibles (aceleradores lineales para radioterapia a pacientes con cáncer, el PEC-TAC) o la pericia clínica que deben tener los sanitarios (como por ejemplo la cirugía pedíátrica cardiaca) requiere de una concentración mínima de pacientes y esto sea rentable

MODELOS DE PROVISIÓN PÚBLICA (Suministro) DE SANIDAD • Modelo de Sistema de Seguridad Social (SSS) o Bismark (Francia, Alemania, Bélgica, Suiza, España hasta 1986 en que se aprobó la Ley General de Sanidad). Financiación con cotizaciones sociales y cobertura a trabajadores y a sus familias, de forma que los que no hayan trabajado o cotizado tendrán una asistencia sanitaria asistencial financiada con impuestos generales y con una calidad inferior. El punto fuerte es la eficiencia (en términos relativos respecto al modelo de SNS). • Modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS) o Beveridge (Reino Unido, Italia, Suecia, España a partir de 1986). Financiación con impuestos generales del estado (IRPF, IVA o impuestos especiales, no hay ninguno especifico exclusivo para la sanidad) Cobertura universal. Todo el mundo que resida en el país tiene derecho a asistencia sanitaria. El punto fuerte es la equidad (en términos relativos respecto al modelo de SSS). Ambos modelos de provisión pública pueden realizarse con producción privada o/y producción pública. PRODUCCIÓN PRIVADA: Los médicos son profesionales libres y los hospitales privados. El paciente elige el médico y hospital y el Sector Público paga la factura (normalmente un alto porcentaje, por ejemplo, un 80% (referencia a un copago)). Es el caso de Francia, Alemania, Holanda, Bélgica. PRODUCCIÓN PÚBLICA: El sector público compra los medios de producción y contrata a los médicos. La libertad de elección del paciente está restringida (normalmente sólo podemos elegir el médico general, pero no especialistas). España, Italia, Suecia, Reino Unido. La producción es publica mayoritariamente, pero hay conciertos sanitarios. Financiación pública con producción privada VENTAJAS/INCONVENIENTES DE LA PRODUCCIÓN PRIVADA: + Gestión más eficiente de los recursos + Elección por parte del paciente. Puede no ser una ventaja por la información asimétrica; no podemos juzgar la calidad clínica de los sanitarios. Los pacientes valoran cuestiones que no son clínicas, así como la atención o trato recibido. El mejor sistema en este caso es el público porque es realmente el médico general el que elige a los especialistas con conocimientos clínicos y no valoraciones subjetivas. + Menos colas – Más gasto público sanitario, sobre todo si el sistema de reembolso de redistribución de proveedores es retrospectivo (que se paga todo lo que se hace), pero no tiene por que serlo. – No se cubren determinadas zonas menos «rentables», aquellas zonas despobladas o rurales con menos pacientes seguramente no habrá un sistema sanitario privado porque no saldrá rentable. 

1.3. SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAÑA Ley General de Sanidad (1986) y Ley de Cohesión y Calidad del SNS (2003) 1) Sistema Nacional de Salud culminado en 2000 2) Descentralización de la gestión a todas las CC.AA. Culminado en 2002. 3) Competencias del gobierno central: – medicamentos: a aprobación del medicamento y la fijación de precios depende del ministerio, ya que están regulados en España, condiciones de financiación (copago) que los establece el gobierno central. – velar por la equidad en la provisión de servicios sanitarios entre CC.AA. 

Todas las CC.AA. Ofrecen un catálogo mínimo de prestaciones y se potencia el papel del Consejo Interterritorial del SNS como “coordinador” de las actuaciones de los servicios regionales. Sin embargo, diferencias importantes (ej: gasto público sanitario per cápita del país vasco supera en un 50% al andaluz, por lo que la disponibilidad sanitaria es mayor en el País Vasco). El SNS cubre prestaciones básicas (prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación), suplementarias (que pueden tener copago como los medicamentos ambulatorios, que varía en función de la renta y condición de activo o pensionista) y accesorias (no esenciales y que deben financiarse por el usuario). Las CC.AA. Pueden ofrecer servicios complementarios, como, por ejemplo, segunda opinión médica, pero no puede quitar lo mínimo. El gasto sanitario total representó un 9,1% del PIB en 2014, en la media de la OCDE, pero por debajo de la mayor parte de países europeos con mayor renta per cápita (cosa que no es extraña porque los estudios empíricos indican que, a nivel macro, la elasticidad renta del gasto sanitario es mayor a la unidad, elástica). El 70% del gasto sanitario corresponde a financiación pública y el 30% restante a financiación privada, de la que es mayoritaria los pagos de bolsillo por visitas al médico, medicamentos etc., seguida de las primas de seguros sanitarios privados. El futuro: crecimiento mayor del gasto debido a envejecimiento, presión tecnológica y aumento del uso sanitario lo pueden hacer insostenible. Posibles soluciones: 1. Copagos o ticket moderador. Problemas: regresivo si es efectivo (poniendo el copago, no consumes el medicamento) y puede afectar a la salud dada la asimetría de información (ojo al papel del médico). Es probable que suceda si tienes poca renta. 2. Control de la oferta: VPM y análisis coste efectividad sobre los bienes y servicios que facilita el SNS. Análisis: agencia independiente (AIReF). 3. Control del gasto farmacéutico: genéricos (principio activo) (un ahorro del 25-50% y hoy día casi el 50% de los facturados) y precios de referencia (poner un precio máximo por un producto que tenga una acción terapéÚtica similar; todos los medicamentos con una acción terapéÚtica similar deben tener el mismo precio, el estado no debería de pagar mas o menos por un mismo medicamento). 4. Control del gasto hospitalario más difícil sobre todo con novedades terapéuticas como la de la hepatitis c. 5. Mejora de gestión: más recursos a atención primaria (sobre todo con más crónicos), presupuestación prospectiva por objetivos, rendición de cuentas transparente (competencia por comparación) y más prevención 6. Salud en todas las políticas (lucha contra la exclusión social o el desempleo). 

RAZONES QUE JUSTIFICAN LA PROVISIÓN PÚBLICA DE ESTE BIEN PRIVADO • Bien preferente: bienes o servicios muy importantes para el desarrollo de una vida digna de los ciudadanos que el estado suministra a precio 0 o reducido su consumo. • Distribución de la renta (I): el acceso a la educación no debería de depender de la renta de las familias, y menso aun, del sentido mas o menos altruista de los padres que pueden no tenerlo, decidir que sus hijos no estudien. • Distribución de la renta (II): Existe una relación positiva entre el nivel de ingresos y el nivel educativo de la gente. Los titulados superiores (carrea universitaria) tienen unos salarios que pueden ser superior en un 25% a los de la media. Si solo pueden acceder a estudios superiores los lo que tenga renta suficientemente alta, entonces serán los hijos de los de renta alta los que tengan las mejores oportunidades. La intervención publica debe ir en la dirección de cortar ese ciclo, y mejorar la movilidad social de abajo arriba (ascensor social). (*) Teoría del capital humano de Becker, por la que la educación aumenta los ingresos porque la educación aumenta la productividad de los individuos (por tanto, la educación sería una inversión (en capital humano) que producirá rendimientos futuros vía ingresos más elevados) o Teoría de la educación como filtro de Spence, por la que la educación aumenta los ingresos, pero no porque aumente la productividad sino porque los empresarios, a la hora de contratar, no pueden observar la productividad de los trabajadores y utilizan la educación como una señal o filtro de dicha productividad. El gasto en educación será eficiente en el primer caso de Becker y no tanto en el segundo de Spence, porque hay filtros más baratos que tener o invertir en títulos. Relacionado todo esto con la equidad. • Fallos de mercado (desde el punto de vista de la eficiencia) – Connotaciones de bien público. No rival en el consumo, exclusive (precio) y es congestionable, lo que lo hace un bien cuasiprivado. – Externalidades positivas: favorece la convivencia, la estabilidad social y el funcionamiento democrático en la sociedad, pero esta externalidad se identifica más con la educación primaria y secundaria y no tanto con la universitaria. – Mercados incompletos. Una vez superado el nivel educativo mínimo que se considera imprescindible en la sociedad, la decisión de adquirir educación superior es una decisión individual. Por ejemplo, en el caso de la Educación Universitaria, elegir el nivel de ES en el que el CMg de adquirir educación universitaria (CO de la renta que se deja de ganar durante los estudios más el coste de los estudios) = BMg de la última unidad de educación recibida. Problema: hace falta recursos para ello (para financiar ese nivel óptimo) y pueden tomarse prestados, pero aquí hay una imperfección del mercado de capitales, que no son completos: los mercados de capitales no conceden préstamos con la garantía de un intangible como el capital humano (además, hay incertidumbre sobre resultados y paro). Si los mercados de capitales fuesen perfectos y no hubiese incertidumbre sobre los resultados educativos, sería eficiente (cada estudiante basaría su decisión de estudiar en el coste real de la educación) y equitativo porque se garantiza el acceso a la educación superior independientemente de los ingresos familiares. Algunos países (USA, Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, Suecia) apoyan con programas de préstamos favorables a los estudiantes (tipos casi cero a devolver a largo plazo). Problema adicional: coste de oportunidad para la familia (beca salario) .