Ejemplo de entrevista psicologica clinica

DAÑO NEUROLOGICO:

ESCLEROSIS MULTIPLE:

La Esclerosis Múltiple (EM), corresponde a una enfermedad desmielinizante del Sistema Nervioso Central (SNC), que se manifiesta con variada sintomatología deficitaria según el territorio anatómico afectado.

CUADRO CLINICO:

• Visuales:

  
  Visión borrosa, visión doble, neuritis óptica, movimientos oculares rápidos e involuntarios, pérdida total de la visión (rara vez).

• Problemas de equilibrio y coordinación:

  
  temblores, inestabilidad al caminar (ataxia), vértigos y mareos, torpeza en una de las extremidades.

• Debilidad:

  
  En particular a las piernas y al andar.

• Rigidez muscular:

  
  El tono muscular alterado puede producir rigidez muscular (espasticidad), frecuentes espasmos y dolores musculares.

• Sensaciones alteradas:

  
  Cosquilleo, entumecimiento (parestesia), sensación de quemazón.

• Habla anormal:

  
  lentitud en la articulación, palabras arrastradas, cambios en el ritmo del habla.

• Fatiga:

  
  fatiga general que no se puede prever o que es excesiva con respecto a la actividad realizada (la fatiga es uno de los síntomas más comunes y problemáticos de la EM).

• Problemas de vejiga e intestinales:

  
  Poliaquiuria, vaciamiento incompleto o vaciamiento en momentos no apropiados; estreñimiento y, rara vez, incontinencia fecal.

TRATAMIENTO:

• Tratamiento farmacológico:

  
  Inmunomoduladores y tratamiento rehabilitador. Puede clasificarse en función del objetivo que se quiera lograr.

• El tratamiento agudo o de los brotes:

  
  objetivo disminuir los síntomas y la duración de los ataques clínicos.

• El tratamiento modificador:

  
  es un tratamiento crónico, a largo plazo, que tiene como principal objetivo reducir la frecuencia y la severidad de los brotes.
• El tratamiento sintomático es aquel encaminado a mejorar los síntomas derivados de la enfermedad.

ESCLEROSIS MULTIPLE LATERAL AMIOTROFICA:

La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad progresiva y de mal pronóstico que provoca debilidad de los músculos voluntarios.

SINTOMAS INICIALES:

Debilidad asimétrica en las manos, que se manifiesta como caída de objetos y dificultad para realizar movimientos o tareas motoras finas en una o ambas manos en un 40 a 60% de los casos.

SINTOMAS AVANZADOS:

• Disminuye la fuerza y masa musculares y aparecen contracciones involuntarias.
• Atrofia es simétrica y va extendiéndose al antebrazo y a veces al brazo.
• Aparece un síndrome bulbar (más común en mujeres que en hombres) con dificultad para la deglución, reflujo nasal de líquidos, voz gangosa, sialorrea, disartria, atrofia de la lengua con fasciculaciones, lo que implica debilidad y dificultad para la formación del bolo alimenticio y la ingesta de líquidos.

TRATAMIENTO:

• Control de los síntomas (también denominado cuidados paliativos). Según OMS, el cuidado paliativo es el cuidado activo y total del paciente desde el momento en que la enfermedad ya no responde a las medidas curativas.

NEUROPATIA DIABETICA:

Es una alteración causada por la diabetes que afecta a los nervios que se encuentran distribuidos por nuestro cuerpo y que conectan la médula espinal con los músculos, piel, vasos sanguíneos y el resto de los órganos, por lo que puede afectar a cualquier parte de nuestro cuerpo.

CUADRO CLINICO:

Adormecimiento, hormigueo o dolor en los dedos del pie, los pies, las piernas, las manos, los brazos y los dedos de la mano.

• Desgaste muscular de pies y manos.
• Indigestión, náuseas o vómitos.
• Diarrea o estreñimiento.
• Mareo o desmayo a causa de un descenso de la presión arterial después de incorporarse de la cama o sentarse (hipotensión ortostática).
• Problemas de micción.
• Disfunción eréctil en los hombres y sequedad vaginal en las mujeres.
• Debilidad Los síntomas que no son causadas por neuropatía, pero a menudo se presentan con ésta, incluyen pérdida de peso y depresión.

TRATAMIENTO:

• Dolor > Analgésicos.
• Depresión > Antidepresivos.
• Crisis convulsivas > Anticonvulsivantes.

TUMOR CEREBRAL:

Los tumores primarios del sistema nervioso central son lesiones expansivas, que pueden afectar la cavidad craneana, el canal raquídeo y/o el cerebro y la médula espinal propiamente tal, produciendo compresión de estructuras nerviosas en forma.

CUADRO CLINICO:

Síntomas focales, debidos a la presión y la destrucción que produce el tumor en una estructura del cerebro y que se manifiestan a través de crisis epilépticas y de los déficits neurológicos.

Síntomas generales, que se producen por el aumento de presión dentro de la cabeza. Estos se manifiestan a través de hipertensión intracraneal, dolor de cabeza, sensación de náusea y vómitos.

TRATAMIENTO:

El tratamiento abarca biopsia, extirpación quirúrgica, y/o tratamiento radioterápico y/o quimioterapico complementario.

DERRAME CEREBRAL:

Un derrame cerebral (ataque cerebral) se produce cuando un vaso sanguíneo (arteria) que transporta sangre al cerebro se bloquea o estalla. La falta de flujo sanguíneo provoca la muerte de las células cerebrales.

CUADRO CLINICO:

Adormecimiento, hormigueo o debilidad en el rostro, brazo o pierna, a menudo en un solo lado del cuerpo.

• Confusión o dificultad para entender.
• Dificultad para hablar (disartria).
• Dificultad para ver con un ojo o con ambos
• Mareos o problemas de equilibrio, coordinación o para caminar.
• Fuertes cefaleas repentinas por causa desconocida.

TRATAMIENTO:

• Terapia farmacológico:

  
  Activadores plasmo génicos o llamados rompedores de coágulos administrado durante las primeras tres horas después del primer síntoma de un derrame cerebral.

• Terapia mecánica:

  
  Para remover los coágulos y restablecer el flujo en el tratamiento de los derrames cerebrales isquémicos es a través de llamado “restaurador de merci”, que su principal función es ayuda a restablecer el flujo sanguíneo atrayendo, capturando y removiendo el coágulo.

• Terapia preventiva:

  
  Anti-coagulante/Anti-plaquetas, Endarterectomía carotídea  que es un tipo de intervención quirúrgica que se realiza a fin de remover o extirpar la placa de la arteria carótida, Angioplastia con balón (globo) para remover o extirpar la placa de las arterias y así mejorar el flujo sanguíneo.

COMA O ESTADO VEGETATIVO:

Es un estado de inconsciencia profunda. Una persona en un estado de coma está viva pero es incapaz de moverse o responder a su entorno.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

• Perdida de su capacidad de pensar y percibir su entorno
• Perdida de funciones cerebrales superiores, funciones como la respiración y la circulación siguen relativamente intactas.
• Ocurren movimientos espontáneos y los ojos pueden abrirse en respuesta a los estímulos externos (pueden arrugar el ceño, llorar o reír)

TRATAMIENTO  CUIDADOS:

• Prevenir infecciones y mantener un buen estado físico (neumonía y úlceras de decúbito).
• Nutrición equilibrada.
• Fisioterapia.

PARKINSON:

Es un proceso neurodegenerativo progresivo. La lesión fundamental  recae en la parte compacta de la sustancia negra (SN), que forma parte de los ganglios basales (GB).

CUADRO CLINICO:

• Temblor.
• Enlentecimiento (bradicinesia).
• Inestabilidad postural.
• Trastornos de la marcha.

TRATAMIENTO:

• Precoz.
• Integral.
• A través de un equipo multidisciplinario.
• Se debe mantenerse a lo largo de la vida  y contar con apoyo familiar y social.
• En el tratamiento farmacológico, la “Levodopa” (antiparkinsoniano

VALORACION EN SALUD MENTAL:

1. PATRÓN PERCEPCIÓN- CONTROL DE LA SALUD:

   
   

Describe la percepción que tiene el cliente de su estado de salud y las influencias sobre este de los conocimientos y prácticas realizadas al respecto.

1. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:

   
   

Describe los hábitos( cantidad/ tipos) de comida y el consumo de líquidos, relativos a sus necesidades metabólicas , así como  preferencias alimenticias y uso de nutrientes o vitaminas  suplementarias.

Desde un punto de vista psicopatológico pueden contribuir a la  disfunción de este patrón:

• Anorexia.
• Bulimia.
• Depresión.
• Alteraciones cognitivas.

1. PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO:

   
   

• Apetito.
• Relación consumo (c) gasto (g)de energía.
• Alteraciones cualitativas de la ingesta.
• Otras alteraciones o datos de interés.

1. PATRÓN DE ELIMINACIÓN:

   
   

Describe el patrón de la función excretora (intestinal, vesical, cutánea)  también la percepción del individuo respecto a la regularidad de la función, uso de laxantes o cambio de hábitos.

1. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO:

   
   

Describe el patrón de ejercicio, actividad. Estás habilidades pueden estar influidas por el desarrollo de coordinación, fuerza y destreza.

1. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO

   
   

2. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO

   
   

3. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO

   
   

4. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:

   
   Imagen corporal, Autoestima, Competencia (cumplimiento del cometido), Identidad Personal.

5. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

   
   

6. PATRÓN DE ROL-RELACIONES

   
   

7. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

   
   

8. PATRÓN DE ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

   
   

9. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

   
   

ENTREVISTA Y EXAMEN MENTAL EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA

OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA:

1. Obtener información sobre el padecimiento del paciente
2. Estudiar actitudes  y los sentimientos del paciente ante la enfermedad
3. Observar la conducta no verbal del paciente que nos amplía la información sobre él y la naturaleza de los problemas.

TIPOS DE ENTREVISTA:

NO DIRECTIVA:

El objetivo es conseguir una mínima contaminación de parte del entrevistador.Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente.No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vínculo profesional.

ESTRUCTURADA Y SEMI-ESTRUCTURADA:

• Se trata de hacer una evaluación estandarizada de la psicopatología del paciente.
• Se busca ofrecer una uniformidad de criterios en la recopilación global de los datos psicopatológicos.
• En la clínica puede ser una herramienta de apoyo a la hora de identificar los síntomas  más importantes y realizar diagnósticos sindromático.
•  útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicación.
• Requiere de un buen juicio clínico la hora de su interpretación

ASPECTOS RELEVANTES:

MODO DE ACCESO:

• Espontaneidad al momento de consultar (consulta por que cree que necesita ayuda).
• Derivación de otro profesional (otro profesional solicita evaluación sobre la posible naturaleza psicológica de sus síntomas).
• Asiste en forma más o menos forzada (traído por familiares, fuerza pública, juzgado, etc).
• Todas estas condiciones deben ser consideradas ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.

LUGAR DE LA ENTREVISTA:

• Comodidad (consulta ambulatoria, hospitalización) en ambos casos tiene que garantizar la confidencialidad.
  
• Se sugiere asientos a la misma altura.
• Se debe guardar la seguridad del profesional.
• Precaución con objetos que puedan resultar peligrosos tanto para el paciente como para el profesional.

DURACION:

• Variable, según se trate de primera entrevista o subsiguientes. El tiempo  a emplear depende del tipo de tratamiento escogido y la complejidad del paciente.
• Es recomendable planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo que se dispone.
• Se debe tener en cuenta la actitud del paciente en relación a la puntualidad en la consulta suele revelar aspectos importantes de su personalidad y del afrontamiento de situaciones.

ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA:

PRINCIPIO DE LA ENTREVISTA:

Elementos para comenzar apropiadamente la entrevista:

• Contacto ocular
• saludar dando la mano.
• Llamar por su nombre al paciente
• Identificarse.

Registrar presencia de acompañante, puntualidad, saludo, tono de voz, etc.

Es importante valorar el aspecto global del paciente:

• Postura                       
• Mirada
• Marcha
• Expresión facial
• Actitud                                    
• Vestimenta
• Forma de saludar
• Postura al sentarse

En la apertura de la entrevista es necesario aclarar los objetivos y propósito de la entrevista.

En la apertura se debe mostrar, tanto verbalmente como no verbalmente el interés por el paciente.

Se debe asegurar la privacidad y confidencialidad, evitando siempre las interrupciones.

Es importante detectar inicialmente, si el paciente tiene problemas físicos o de otra índole que puedan influir en la entrevista.

DESARROLLO DE LA ENTREVISTA:

Es importante favorecer que el relato sea libre pero al mismo tiempo modulado por la intervención, e ir obteniendo información necesaria para el diagnostico.

Examen mental

EXAMEN MENTAL:

ASPECTOS A VALORAR:

MOTIVO DE LA CONSULTA:

• Es importante detectar el motivo de consulta y establecer las prioridades para dar curso al cuerpo de la entrevista.
• Permite focalizar la entrevista y la forma de registro.
• Es importante pedirle al paciente que explique en sus propios términos lo que sucede.
• Valorar en este momento la respuesta emocional del paciente al hablar de su problema.
• Es importante no focalizar la entrevista automáticamente en el problema inicial.

HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD /DESEQUILIBRIO:

• Se refiere a la organización cronológica de la aparición de signos y síntomas, su evolución, respuesta a intervenciones terapéuticas previas, asociadas a situaciones vitales que agraven o alivien la sintomatología.
• Es importante, de acuerdo al estado mental del paciente, considerar la confiabilidad de la información entregada.

HISTORIA PSIQUIÁTRICA PREVIA:

HISTORIA MEDICA

HISTORIA DE USO DE DROGAS

HISTORIA PERSONAL (PSICOSOCIAL Y DESARROLLO)

HISTORIA SOCIAL

HISTORIA FAMILIAR

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS
DSM IV

Así, actualmente las clasificaciones más utilizadas en el diagnostico de adultos son:

• El Manual de diagnostico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría =DSM
• El capitulo de los trastornos mentales y del comportamiento de la clasificación internaciones de las enfermedades de la OMS= CIE

• El mas utilizado de los 2 es el DSM

• Es importante aclarar que siempre debe ser utilizado por personas con experiencia clínica, ya que se usa como una guía que debe ser acompañada de juicio clínico, además de los conocimientos profesionales criterios éticos necesarios.

CARACTERISTICAS:

El DSM y el CIE son clasificaciones categoriales con un enfoque prescriptivo de los síntomas clínicos.

• Categoriales: porque cada trastorno se identifica con una categoría diagnostica que esta limitada por unos rasgos definitorios y por un conjunto de síntomas y descripciones clínicas.
• Representa que cada categoría es una entidad separada con limites claros que la diferencia de otras categorías, pero EN LA REALIDAD, los diversos trastornos no se presentan de una forma tan clara como proponen las clasificaciones categoriales.

Enfoque prescriptivo:

Clasifica los trastornos y los agrupa en secciones en función de las características clínicas observables.

DSM:

El Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, mas conocido por sus siglas en ingles DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders Fourth Edition) es la clasificación oficial de los trastornos mentales propuesta por la American Psychiatric Asociation (APA).
Hoy en día es el sistema de clasificación mas utilizado con fines prácticos , de investigación y docencia.

El manual ha visto cuatro ediciones originales y dos revisadas (DSM-III-R y DSM-IV-TR (text revision).

El DSM incorpora el uso de criterios diagnosticos operacionales (tanto de inclusión como de exclusión para la definición de todas las categorías diagnosticas),
Sistema multiaxial de clasificación: capta mejor la complejidad humana. Permite evaluar al individuo hasta 5 ejes. Cada eje aporta información sobre aéreas diferentes de información que pueden ayudar al clínico en la aclaración del diagnostico, en el tratamiento y en el pronostico.

Eje I

• Trastornos clínicos y otros problemas que puedan ser objeto de atención clínica

Eje II

• Trastornos de personalidad y retraso mental

Eje III

• Enfermedades medicas.
• Aquí se registran aquellas enfermedades que afecten a la persona y presenten alguna relación con los trastornos diagnosticados en los ejes I y II.

Eje IV

• Problemas psicosociales y ambientales
•  Circunstancias de tipo ambiental que tengan relevancia para el diagnostico, tratamiento y pronostico de los trastornos diagnosticados.

EJE V

• Evaluación de la actividad global
• El DSM-IV proporciona una escala para evaluar el nivel de actividad global del sujeto (capacidad para adaptarse a las exigencias del medico).