Diagnóstico de enfermería subetapas

Etapa 1: Valoración

 Es el proceso, organizado y sistematizado, por el que se obtienen datos significativos del paciente con la finalidad de detectar problemas que pueden y deben ser resueltos con Cuidados de Enfermería.

– Elementos que influyen en la VALORACIÓN:

Estructura teórica: los conocimientos – Capacidad de interacción – Habilidades técnicas – Filosofía profesional.- Estructura teórica: los conocimientos La preparación de la enfermera tanto clínica, de las ciencias humanas, como de la propia disciplina. La estructura teórica es el instrumento intelectual para interpretar los datos, detectar los problemas y determinar las intervenciones.- Capacidad de interacción: Las enfermeras preparadas científica y tecnológicamente en la adquisición de habilidades para la comunicación, interactúan con más efectividad que las que no han sido formadas en esta área específica.- Habilidades técnicas: La práctica de la enfermería en la valoración requiere, además, la adquisición de habilidades y destrezas para realizar los procedimientos que la hacen posible.- Filosofía profesional: Las creencias de la enfermera sobre la persona que va a recibir los cuidados de salud, sobre ella misma como profesional, sus ideas sobre la enfermería, sobre la salud, etc., influyen directamente en toda su actividad profesional. El marco teórico utilizado influye en la valoración: El concepto de independencia de Henderson, de autocuidado de Orem, de adaptación de Roy.- El proceso de valoración consta de las siguientes FASES:
1.- Recogida de datos. 2.- Validación de los datos. 3.- Organización de los datos. 4.- Registro de documentos. El proceso enfermero, la valoración es un proceso planificado, sistemático y completo que permite reunir información específica sobre el usuario1.- Recogida de datos:
Consiste en recopilar información sobre el paciente. 1.1.- Tipos de datos. 1.2.- Fuentes de datos. 1.3.- Métodos para la obtención de datos.1Tipos de datos: • Antecedentes o Actuales • Objetivos o Subjetivos • Permanentes o Variables • Generales o Focalizados Fuentes de datos: • Usuario • Familia o personas significativas • Hª Clínica • Informes de otros profesionales de la salud Métodos para la obtención de datos: • Entrevista • Observación • Exploración física 1.1.- Tipos de datos.
A) Según la apreciación: datos que pueden ser percibidos sólo por el paciente o pueden ser observados por la enfermera: -Subjetivos (síntomas) -Objetivos (signos)b) Según el tiempo: Referidos a hechos ocurridos antes o en el momento en que se atiende al cliente: -Antecedentes –Actualesc) Según variabilidad: Ciertos datos son susceptibles de cambios, otros permanecen sin cambios durante todo el proceso de cuidado:
-Permanentes –Variables 1.2.- Fuentes de datos.
La enfermera recoge datos a través de varias fuentes:-Fuentes Primarias o directas: la constituye el cliente. -Fuentes Secundarias o indirectas: La información se obtiene de la familia, miembros del equipo de salud y/o expediente clínico.

1.3.- Métodos de obtención de datos

Tres métodos principales se utilizan para recoger información durante la valoración de Enfermería:

La Entrevista b) Observación c) La Exploración física . La Entrevista

Es el proceso de diálogo por el que se establece una comunicación enfermera/usuario, que permite adquirir información específica y necesaria, para identificar problemas del enfermo, para facilitar la relación terapéÚtica y para permitir al usuario recibir información y participación de su proceso de salud. Requisitos de la entrevista: •Ambiente adecuado. •Facilitar la información y participación del usuarioFinalidades de la entrevista: •Se obtiene información específica Diagnóstico y Planificación •Facilita la relación personal Enfermera-Paciente •Permite al paciente informarse y participar en la identificación de problemas y objetivos •Ayuda a la enfermera a determinar que otras áreas requieren análisis específico.Factores que intervienen en la entrevista: •Ambientales: •Técnicos:  Técnicas de la entrevista. •Comunicación no verbal:-Tipos de preguntas: •Abiertas •Cerradas •De reflexión •Intencionadas.

Fases de la entrevista:

 La entrevista se compone de tres pasos ordenados: •Iniciación: 1ª fase de relación terapéÚtica •Cuerpo: 2ª fase se centra en áreas específicas •Cierre: fase final resumir puntos significativos Datos más destacables que se obtienen en la entrevista:
 •Carácterísticas personales (quién y cómo es) •Capacidades ordinarias (qué hacel) •Naturaleza de los obstáculos (referido a lo que le ocurre) •Hábitos y costumbres (conocer como cubrir las necesidades)

Normas para una correcta Entrevista:

 •Asegurar la intimidad •Llamar al paciente por su nombre •Explicarle su objetivo •Mantener un buen contacto visual •No tener prisas •Usar los cinco sentidos •Fijarse en el aspecto general •Fijarse en el lenguaje corporal •Utilizar terminología que se pueda entender •Reintroducir las palabras del enfermo •No empezar con preguntas delicadas o personales •Utilizar un formulario estructurado de valoración •Adoptar una actitud de escucha activa •Permitir que el enfermo termine las frases •Como aclaración, resuma y vuelva a expresar lo que se ha dicho.

C)La Exploración Física:

Es la puesta en marcha de los órganos de los sentidos para que, a través de éstos, podamos identificar situaciones y hechos que queremos conocer. Requisitos del observador: •Conocer la normalidad de cada aspecto •No concentrarse en otras áreas •Aceptar los valores de cada persona •Rechazar la subjetividad •Huir de la anarquía y seguir un método- Preparación para el Exámen Físico: •Preparación del entorno •Preparación del material y equipo •Preparación psicológica del usuario •Preparación física del usuario- Técnicas para el Exámen Físico: •Aspecto general y conducta del cliente •Inspección •Palpación •Auscultación •Percusión •Olfación – Este proceso de valoración consta de las siguientes FASES: 1.- Obtención de datos. 2.- Validación de los datos. 3.- Organización de los datos. 4.- Registro de documentos. 2.- Validación de los datos:
 Consiste en asegurar que la información que se ha obtenido del paciente está basada en hechos y, por tanto, es verdadera. Proceso a seguir: • Confirmar los datos objetivos • Comparar los datos con distintas fuentes • Anotar cualquier corrección o adiciónSe puede realizar: •Revisando los propios datos •Comprobando que no existan factores transitorios capaces de alterar la precisión de los datos •Revisando los datos que son extremadamente anormales •Solicitando a otro profesional que identifique el mismo dato

3.- Organización de los datos:

 Consiste en agruparlos por categorías para facilitar la identificación de los problemas de salud reales y/o potenciales del usuario. Normalmente los datos se agrupan según el modelo/ Marco de referencia que estemos utilizando: •Según las necesidades de la Teoría de A. Maslow. •Según los modelos Funcionales de Salud de Gordon •Según el modelo de Cuidados de Enfermería de V. Henderson •Según el modelo de Cuidados de Enfermería de D. Orem • Según los Dominios NANDA II.

Carácterísticas del Marco de Referencia:

Un marco de referencia para valorar problemas de enfermería debe ser:1. Integral, contemplar la integralidad del ser humano en sus aspectos biopsicosociales2. Globalizador, concebir a la persona desde una perspectiva total 3. Personal, orientarse hacia las respuestas humanas como unidades de estudio del grado de satisfacción/insatisfacción de las necesidades 4. Operativo, determinar, clasificar y organizar los datos según esquemas conceptuales que orienten a identificar problemas que puedan tratar las enfermeras • La información obtenida, debe ser organizada de forma sistemática en categorías, para tener una imagen clara de la situación: 
Marcos de Referencia: Necesidades básicas de V. Henderson • Respirar normalmente • Comer y beber adecuadamente • Eliminar • Moverse y mantener posturas adecuadas • Dormir y descansar • Usar prendas de vestir adecuadas, vestirse y desvestirse • Mantener la Tª corporal dentro de límites normales • Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel• Evitar peligros (físicos y psicológicos) y evitar lesiones a otras personas • Comunicarse con otros • Vivir según creencias y valores • Ocuparse de su propia realización, sentirse útil • Jugar o participar en actividades recreativas, recrearse • Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los medios sanitarios existentes Patrones funcionales de salud de m. Gordon• Percepción/Manejo de salud• Eliminación• Nutricional -Metabólico• ActividadEjercicio• Sueño/Descanso• Cognitivo – Perceptual • Autopercepción – Autoconcepto • RolRelaciones • SexualidadReproducción • AdaptaciónTolerancia al estrés • ValoresCreencias Dominios y clases NANDA II
Promoción de la Salud:- Toma de conciencia de la salud -Manejo de la salud Nutrición: -Ingestión -Digestión -Absorción  Metabolismo –Hidratación Eliminación: -Sistema urinario -Sistema gastrointestinal -Sistema integumentario -Sistema pulmonar

Etapa 2: Diagnóstico

Concepto de Diagnóstico:

• Arte de identificar un problema (enfermedad) de salud a partir de signos y síntomas • Afirmación o conclusión relacionada con la naturaleza de algunos fenómenos • Análisis del carácter de una circunstancia, situación o problema. – ETIMOLOGÍA GRIEGA DIA-GIGNOSKO = DISTINGUIR  DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:–
Constituye una declaración que identifica un estado anómalo. – Una vez recogidos los datos, éstos se analizan para identificar los problemas de salud del individuo y formular los Diagnósticos de Enfermería que constituirán la base del Plan de Cuidados.No todos los problemas de los enfermos/usuarios que tratamos las enfermeras pueden englobarse en el mismo apartado, identificamos dos tipos: Problemas de Colaboración (PC) 2) Diagnósticos Enfermeros (DxE)

Definición de Problemas de Colaboración (PC) (Luis Rodrigo y cols., 1998):

“Problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera realice por él las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico”MUNDINGER Y JAURON (1975):
“El diagnóstico de Enfermería es la expresión del problema del paciente, al cual se llega haciendo deducciones sobre los datos recogidos. Pudiendo ser corregido este problema por la enfermera”GORDON (1976):
“Los Diagnósticos de Enfermería describen los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras, en virtud de su educación y experiencia, son capaces de tratar y están autorizadas para ello”.

AMERICAN NURSES ASSOCIATION (ANA, 1980):

 “La Enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud reales o potenciales”.

NANDA, 1990:

“Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que proporciona la base para la selección de intervenciones, destinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable”.

Luis Y COLS. 2005:

DIAGNÓSTICO DE AUTONOMÍA (PA)

Alimentación -Eliminación fecal/urinaria -Movilización/mantenimiento de una buena postura -Vestido y arreglo personal -Mantenimiento de la Tª corporal -Higiene y cuidado de piel, mucosas y faneras -Mantenimiento de la seguridad del entorno =
SUPLENCIA TOTAL/PARCIAL“Reflejan una falta total o parcial, temporal o permanente, de capacidad física o psíquica del usuario para hacer por sí mismo las acciones apropiadas con objeto de satisfacer las necesidades básicas, y la carencia de un agente de autonomía asistida capacitado”. No se formula mediante NANDA-I FASES DE LA ETAPA DIAGNÓSTICA:
1.Proceso de datos 2. Elaboración del diagnóstico 3. Verificación 4. Documentación PROCESO DE DATOS:
lleva implícito tres procesos • Clasificación • Interpretación • Verificación Dato significativo: Información que se obtiene del paciente al utilizar los cinco sentidos.

Formulación del Diagnóstico de Enfermería

Para formular o establecer diagnósticos de Enfermería seguiremos el formato PES propuesto por L.J. Carpenito: • P es el enunciado del Problema, el problema real o potencial del paciente. • E es la etiología o causa del Problema, factores que contribuyen al mismo. • S son los signos, síntomas y/o carácterísticas definitorias, identificados en la valoración.- EJEMPLO: • P : Limpieza ineficaz de las vías aéreas (problema) • E : Hábito tabáquico o tabaquismo (etiología) • S : Tos y secreciones mucosas (signos y síntomas)

– Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería

Para enunciar un diagnóstico de enfermería es conveniente enlazar cada uno de los componentes del formato PES. Esto lo realizamos utilizando las palabras “relacionado con (R/C)”, para enlazar el problema con la causa y las palabras “manifestado por (M/P)” para enlazar la causa con los signos o síntomas o carácterísticas definitorias.- EJEMPLOS: • Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con hábito tabáquico manifestado por tos y secreciones mucosas. • Deterioro de la comunicación verbal relacionado con sordera total manifestado por incapacidad para hablar y seguir las instrucciones

– Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería NANDA

1.- Diagnóstico REAL 2.- Diagnóstico POTENCIAL O DE RIESGO 3.- Diagnóstico de SALUD o BIENESTAR y Dco. De PROMOCIÓN DE LA SALUD

1.- Diagnóstico REAL:

• Está definido clara y ostensiblemente en el tiempo • El problema existe y es reconocido por los síntomas y/o signos (S-S) • El Plan de cuidados de Enfermería estará enfocado a: Controlar los S-S presentes para determinar la mejoría o deterioro del problema; Identificar actividades para prevenir, reducir o eliminar la causa del problema.

2.- Diagnóstico de RIESGO:

• No está presente pero se sabe que si no se trata adecuadamente, aparecerá y se convertirá en un real • No se acompaña de signos, síntomas • Se formulan con el término “riesgo de” • El Plan de cuidados de Enfermería estará enfocado a: Realizar valoraciones encaminadas a determinar si han aparecido S-S que cambien el estado de riesgo a real; Identificar actividades para prevenir, reducir o eliminar la causa del problema.

3.- Diagnóstico de SALUD y de PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Se establece cuando la persona, familia o comunidad, gozan ya de un grado aceptable de salud o bienestar, o bien pueden y quieren alcanzar un nivel mayor. • Se formulan con un solo componente: la etiqueta diagnóstica, o bien con el término “Disposición para mejorar”

– Comparación entre los Diagnósticos de Enfermería Ejemplos:

Dco. De Enfermería Real: “Deterioro de la integridad cutánea R/C encamamiento prolongado M/P enrojecimiento de la piel” – Dco. De Enfermería Potencial/de Riesgo: “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C encamamiento prolongado”-Dco. De Enfermería de Salud y de Promoción de la Salud: “Manejo efectivo del régimen terapéutico” “Disposición para mejorar la nutrición”

– Directrices para escribir un Diagnóstico de Enfermería

1. Escribir el diagnóstico con términos que se refieran más a las respuestas que a las necesidades. Dice: Necesita cambios posturales Debe decir: Movilidad física afectada, R/C disminución de la fuerza en el lado izquierdo2. Utilizar “relacionado con” mejor que “debido a” o “causado por” Dice: Riesgo de lesión, causado por alteración del estado mental Debe decir: Riesgo de lesión, en relación con alteración del estado mental.3. Escribir el diagnóstico con términos convenientes o aconsejables desde el punto de vista médico-legal Dice: Riesgo de lesión, relacionado con una tracción incorrecta de la piel Debe decir: Riesgo de lesión, relacionado con los inconvenientes de la tracción de la piel.4. Escribir el diagnóstico sin emitir juicios de valor Dice: Problemas de paternidad relacionados con un vínculo defectuoso con el hijo Debe decir: Problemas de paternidad relacionados con separación prolongada del hijo.5. Evitar invertir el orden de las frases en la categoría diagnóstica Dice: Estado de confusión mental relacionado con una alteración del patrón del sueño Debe decir: Alteración del patrón del sueño, en relación con un estado de confusión mental6. No mencionar signos y síntomas de la enfermedad en la primera parte de la categoría diagnóstica. 7. La primera parte del diagnóstico debe incluir exclusivamente problemas.8. Debe quedar claro que las dos partes del diagnóstico no expresan lo mismo Dice: Afectación de la integridad de la piel, relacionada con erosión de una zona de piel Debe decir: Afectación de la integridad de la piel, relacionada con inmovilidad prolongada.9. El problema o la etiología se deben expresar utilizando conceptos que estén dentro del campo de actuación de la enfermera Dice: Alteración de la eliminación urinaria, relacionada con próstata aumentada de tamaño Debe decir: Alteración de la eliminación urinaria, relacionada con incontinencia.10. No se debe incluir el diagnóstico médico en la categoría diagnóstica Dice: Patrón de respiración ineficaz, relacionado con enfisema Debe decir: Patrón de respiración ineficaz, relacionado con retención de secreciones.

– Errores del Proceso Diagnóstico:

Recogida incompleta de datos – Interpretación incorrecta de los datos – Falta de conocimientos clínicos.

VERIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO:

¿Es completa y precisa la base de datos? ¿Estamos ante un patrón o diagnóstico aceptado? ¿Los signos y síntomas nos indican la existencia de un patrón? ¿Son carácterísticos de éste?

DOCUMENTACIÓN DEL DIAGNÓSTICO:

informatizado o no TAXONOMÍAS ENFERMERAS
NANDA, NIC, NOC, con los objetivos de Agilizar la comunicación 2. Permitir la transmisión ordenada de información 3. Facilitar el reconocimiento de los vacíos de conocimientos y conocimientos relacionados entre sí.

ETAPA 3: PLANIFICACIÓN

 Consiste en establecer estrategias para reforzar las respuestas del cliente sano o para evitar, reducir o corregir los problemas identificados en el Diagnóstico de Enfermería.- SIGNIFICADO: “Lo que la enfermera puede hacer para ayudar al paciente”. “Guía de trabajo para todos los miembros del equipo de enfermería”. Es el momento en que se determinará cómo proporcionar los cuidados de enfermería de una forma organizada, individualizada y dirigida a los objetivos a conseguir.
CONCEPTO DE PLAN DE CUIDADOS “Guía de trabajo para todos los miembros del equipo de enfermería, que comprende la orientación lógica y mental y la representación clara y esquemática de las dificultades del usuario, los objetivos o resultados que se esperan alcanzar y las acciones que han de llevarse a cabo para resolver los problemas identificados”PROPÓSITOS DEL PLAN DE CUIDADOS:
Un plan de cuidados que se dirija a mejorar la calidad asistencial debe cumplir los siguientes propósitos: – Favorecer unos cuidados individualizados – Garantizar la comunicación y continuidad asistencial – Proporcionar las pautas para la evaluación.

CarácterÍSTICAS DEL PLAN DE CUIDADOS

• Deben estar realizados por enfermeras cualificadas • Deben comenzarse después de valorar la situación •Deben estar actualizados y disponiblesFASES DE LA ETAPA DE PLANIFICACIÓN
1. SELECCIÓN DE PRIORIDADES 2. ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS y RESULTADOS ESPERADOS (NOC) 3. DETERMINACIÓN DE INTERVENCIONES/ACTIVIDADES (NIC) 4. ANOTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS SELECCIÓN DE PRIORIDADES
Establecer un método para designar qué diagnósticos atenderemos en primer lugar: A) Método jerárquico de Maslow. B) Modelo jerárquico de Kalish. C) El utilizado por el modelo de enfermería empleado.

Modelo jerárquico de Maslow:

 Prioridad 1: Problemas que interfieren necesidades fisiológicas. Prioridad 2: Problemas que interfieren con la seguridad y la protección. Prioridad 3: Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia. Prioridad 4: Problemas que interfieren con la autoestima. Prioridad 5: Problemas que interfieren con la capacidad para alcanzar los objetivos personales.

Modelo jerárquico de Kalish:

1. Necesidades para la supervivencia: alimentos, aire, agua, temperatura, eliminación, descanso, dolor. 2. Necesidades que provienen de los estímulos: Sexualidad, actividad, exploración, manejo, novedad. 3. Necesidad de seguridad. 4. Necesidad de amor e integración. 5. Necesidad de estima. 6. Necesidad de autorrealización.1.- Fijar prioridades atendiendo a:1. Problemas de colaboración o Diagnósticos enfermeros que amenacen la vida de la persona 2. Problemas que para la persona o familia sean prioritarios 3. Problemas que contribuyan a la aparición o permanencia de otros problemas 4. Problemas que tienen una misma causa y pueden abordarse conjuntamente 5. Problemas con solución sencilla.

ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS Y RESULTADOS ESPERADOS:

 Tras la valoración del usuario, la formulación de los diagnósticos y su priorización, se establecen los objetivos e identifican los resultados esperados para cada diagnóstico.El objetivo es la meta que se desea alcanzar. Se enuncia de manera general. En función de ellos se pasa a la acción El resultado esperado se expresa en términos específicos. Representan estados del individuo, familia o comunidad que varían y pueden ser medidos y comparados, a medida que intervenimos con el usuario. Son los resultados que esperamos conseguir con los cuidados de enfermería.Proporcionan la guía común para el equipo de enfermería y permiten evaluar la evolución del usuario, así como los cuidados proporcionados.

TIPOS DE OBJETIVOS:

• Objetivo del paciente: expresa lo que la enfermera espera que el paciente sea capaz de alcanzar. Son los resultados esperados del paciente. • Objetivo de la enfermera: Indica lo que la enfermera debe realizar a fin de ayudar al paciente a cumplir su objetivo 

.TERMINOLOGÍA: • Objetivo a corto plazo: Objetivo que se espera alcanzar en un periodo relativamente corto de tiempo (menos de una semana). • Objetivo a medio plazo: una semana • Objetivo a largo plazo: Objetivo que se espera alcanzar en un periodo relativamente largo de tiempo (semanas o meses).FORMULACIÓN DE OBJETIVOS / RESULTADOS ESPERADOS DEL PACIENTE: • Deben reflejar la primera mitad de la categoría diagnóstica, expresando la respuesta alternativa para la mejora de la salud del paciente. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOS: Ejemplo: • DIAGNÓSTICO: “Afectación potencial de la integridad de la piel relacionada con el drenaje de una colostomía” • OBJETIVO: “La piel permanecerá intacta” COMPONENTES DE LOS ENUNCIADOS DE OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOS: • SUJETO: Quién: Persona que se espera que logre el objetivo. • VERBO: Qué actividades ha de hacer la persona para alcanzar el objetivo. • CONDICIÓN: Cómo son las circunstancias en las que ha de alcanzar el objetivo. • CRITERIO: cuánto se espera alcanzar. • TIEMPO: cuándo se espera que la persona alcance el objetivo.EJEMPLO: “El Sr. García caminará con un bastón, como mínimo hasta el final del vestíbulo y vuelta, esta tarde”. • SUJETO: El Sr. García • VERBO: caminará • CONDICIÓN: con un bastón • CRITERIO: como mínimo hasta el final del vestíbulo y vuelta • TIEMPO: esta tarde. NORMAS PARA FORMULAR OBJETIVOS:• Centrado en el paciente. • Formulados de forma breve y clara. • Comprobable y mensurables. • Tener un plazo de tiempo. • Realista. • Decidido de forma conjunta por el paciente y la enfermera.

INTERVENCIONES/ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

Las intervenciones de enfermería son todas aquellas acciones de cuidado específicas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados/objetivos.• Planificar la actuación más adecuada para lograr los resultados propuestos Modo de actuación para tratar el Dx identificado y que es común en todos los casos PUEDE SER DIRECTA O INDIRECTA. Para poner en práctica una intervención se requiere de una serie de actividades• Actividad: Conjunto de operaciones necesarias para cualquier intervención y que varían en función de las condiciones del usuario, del entorno en que se encuentre, de los recursos de que disponga, etc. Al anotarlas en el plan de cuidados, hay que dejar constancia de: •Quién=sujeto •Qué=verbo •Cuándo=tiempo •Cómo=modo •Hasta cuando o hasta donde=medida- Se dirigen a aquellas actividades necesarias para promocionar, mantener o restablecer la salud del paciente. – Clasificación: dependientes interdependientes independientes CarácterÍSTICAS: – Ser coherentes con el plan de cuidados. – Estar basadas en principios científicos. – Individualizadas para cada situación concreta. – Proporcionen ambiente seguro y terapeútico. – Aprovechar para la enseñanza/aprendizaje del paciente. – Utilización de recursos apropiados (ANA). DEFINICIÓN: Es el registro ordenado de los diagnósticos, resultados esperados y actuaciones de enfermería.

ANOTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

DEFINICIÓN: El plan de cuidados enfermero es el núcleo donde la enfermera: – procesa – recibe – envía – valora-> INFORMACIÓN Los planes de cuidados están enfocados a fomentar unos cuidados de calidad mediante: • cuidados individualizados • continuidad de los cuidados • comunicación • evaluación FINALIDADES DEL PLAN DE CUIDADOS: • Esquema para dirigir las actividades de enfermería para cubrir sus necesidades de salud. • Mecanismo por el que se presta cuidado consecuente y coordinado. • Instrumento para la comunicación entre la enfermera y el resto del equipo de salud. • Guía para evaluar la efectividad de los cuidados prestados. • Plasmar por escrito los pasos anteriores• Es útil porque: – Facilita la comunicación entre los profesionales de cuidado de la salud – Dirige los cuidados y la documentación – Crea un registro escrito que más tarde puede usarse para la evaluación, la investigación y con propósitos legales – Proporciona documentación sobre los cuidados de salud necesarios, que más tarde puede usarse para cuantificar su coste.

ETAPA 4: EJECUCIÓN–
Consiste en poner en marcha las intervenciones prescritas en el Plan de Cuidados, que permiten a la enfermera conseguir el resultado deseado de los objetivos del cliente.- Para ello es necesario que la enfermera disponga de las siguientes capacidades: •Habilidad manual.•Capacidad técnica.•Capacidad intelectual.•Capacidad de relaciones interpersonales.•Capacidad de toma de decisiones.•Capacidad de observación.•Capacidad de comunicación.- Fases de la etapa de ejecución/intervención: 1. Preparación 2. Realización 3. Documentación o registro de la actuación y sus resultados.1. Preparación- Consiste en: •Revisar las actividades de enfermería decididas en la fase de Planificación. •Analizar los conocimientos y habilidades de enfermería que se necesitan.•Identificar las complicaciones potenciales que conllevan las actividades de enfermería •Determinar y obtener los recursos necesarios •Preparar un ambiente idóneo para las actividades que son precisas realizar •Identificar los aspectos legales y éticos de las intervenciones de enfermería a ejecutar.2. Intervención- Consiste en: •Consiste en realizar las actividades de enfermería dirigidas a satisfacer las necesidades físicas, emocionales y sociales del usuario •Actuaciones de enfermería independientes, dependientes e interdependientes. – Elementos de las actuaciones: •Valoración continua: iniciar, modificar, interrumpir.   •Planificación: revisar, interrumpir. •Educación: explicar un procedimiento funcionamiento dispositivos importancia de un procedimiento 3. Documentación o registro- Consiste en registrar todo lo acontecido en la etapa de ejecución para: • Garantizar la calidad del proceso • Por el valor que tiene para el desarrollo de la investigación en enfermería- Formas de documentación: • Historia orientada a las fuentes de información • Historia orientada a los problemas • Historia realizada en el ordenador- Registros clínicos orientados a los problemas: ”Método para anotar los cuidados de un paciente según el cual todos los profesionales de la salud que lo cuidan, indican en el mismo lugar, siguiendo el formato: SOVP   SOVP: S: Datos subjetivos O: Datos objetivos V: Valoración (enunciado problema) P: Plan (objetivos) SOVPEE: E: Ejecución (actividades) E: Evaluación) Proceso de enfermería: valoración>diagnóstico>planificación>ejecución>evaluación.

ETAPA 5: CONCEPTO–
CONCEPTO: Es la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados.Es una acción continua y formal que está presente a lo largo de todo el Proceso de Enfermería, es parte integral de cada una de las etapas.- FASES de la etapa de Evaluación: 1. Fase de recogida de datos y comparación con el estado de salud del usuario 2. Fase de juicio o conclusión (logro de objetivos propuestos) 3. Fase de revisión y ajuste del plan1. Fase de recogida de datos y comparación con el estado de salud del usuario: Consiste en comparar el estado inicial del cliente con el estado actual en el cual estamos realizando la evaluación. Los elementos que tendremos que valorar son: • Aspecto general y funcional del cuerpo • Signos y síntomas específicos • Conocimientos • Capacidad psicomotora • Estado emocional • Habilidades 2. Fase de juicio o conclusión: Consiste en llegar a una conclusión o hacer un juicio sobre los objetivos propuestos al cliente. Este juicio o conclusión solo puede tener tres opciones: – El paciente ha alcanzado el resultado esperado. – El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado. – El paciente no ha conseguido el resultado esperado y no parece que lo consiga. 3. Fase de revisión y ajuste del plan – El plan de cuidados al ser eminentemente dinámico debe ser revisado y ajustado continuamente para: • Suprimir aquellos diagnósticos que han quedado resueltos. • Enunciar nuevos diagnósticos. • Priorizar, establecer nuevos objetivos y programar intervenciones. • Modificar el tiempo establecido en los objetivos de resultado.      • Mantener y actualizar la ejecución de las actividades. -TIPOS de evaluación: 1. Organización. 2. Proceso. 3. Resultados esperados. 1. Organización/estructura: • Servicios • Material • Administración • Política del centro • Sistema admisión personal.2. Proceso: . Cumplimiento de objetivos . Actividades 3. Resultados esperados: . Paciente y comportamiento . Consecuencias de los resultados