Datos subjetivos proporcionados por el paciente
VALORACIÓN
Evaluación del estado de salud que requiere la recogida e interpretación de los datos
clínicos.
Existen varias clases:
– Inicial o sistemática: recogida organizada y secuencia lógica entre recogida y
observaciones.
– Orientada: información sobre características críticas definitorias de un problema
diagnosticado anteriormente.
– De urgencia: durante un episodio que amenaza la vida del individuo.
– Nueva valoración al cabo del tiempo: orientada a los problemas previos detectados y a
evaluar cambios en los patrones funcionales.
OBTENCIÓN Y RECOGIDA DE DATOS
Se consideran los datos como información concreta, siendo éstos necesarios para el
diagnóstico y la planificación de cuidados posterior.
Para la obtención de datos vamos a utilizar tres instrumentos:
a. La entrevista: cualquier palabra dicha por el usuario (o persona relacionada con este) o
por el equipo de salud.
b. La observación: datos obtenidos mediante los sentidos, incluyendo los documentos
escritos.
c. La exploración: obtenidos por el uso de instrumentos que cuantifican la información.
Estos datos van a proceder de distintas fuentes que se clasifican en:
– Primarias: la fuente va a ser el usuario y de él vamos a conseguir los datos que nos
incumben.
– Secundarias: son ajenas al usuario/s y se usan en situaciones en las que está
incapacitado para participar, o es necesaria más información para aclarar o confirmar
datos. Serán la familia o personas de su entorno, miembros del equipo e historia clínica
anterior.
TIPOS DE DATOS
Habrá cuatro tipos:
– Subjetivos: aquellos que reflejan una visión personal de los hechos y situaciones.
Comprenden las percepciones y sentimientos sobre sí mismos y su estado de salud. La
información de fuentes ajenas al usuario/s también puede ser subjetiva, si se basa en
una opinión personal y no en datos que no se puedan constatar.
– Objetivos: aquellos que se pueden observar y medir. Se obtienen a través de los
sentidos durante la exploración del usuario.
– Históricos: hechos ocurridos anteriormente, como hospitalizaciones previas, patrones
de alimentación habituales o enfermedades crónicas
– Actuales: situaciones ocurren en el presente (vómitos, dolor postoperatorio, alergias,
etc.).
VALORACIÓN INICIAL
Va a considerarse la base de datos tanto históricos como actuales para evaluar los cambios
posteriores. Tiene como objetivos evaluar el estado de salud, identificar patrones
funcionales que puedan presentar problemas y establecer una relación de ayuda
terapéutica
Componentes:
– Historia de enfermería
– Examen: engloba la observación y diversas técnicas.
HISTORIA DE ENFERMERÍA
Se va a realzar mediante la entrevista, la realización de un cuestionario o ambos.
La entrevista se considera el mejor instrumento de la valoración en enfermería, aunque los
cuestionarios pueden significar un ahorro de tiempo estimable para la valoración o servir
como guía de la entrevista.
El desarrollo de la entrevista no debe ser impuesto por parte de la enfermería, sino que se
debe orientarla hacia las áreas de interés según va transcurriendo.
Hay cuatro elementos que la enfermera/o debe proporcionar en toda entrevista para
facilitar la información:
– Apoyo: mostrará interés, preocupación y comprensión.
– Resumiremos los puntos más significativos, confirmando de esta manera si hemos
captado los problemas y preocupaciones personales del usuario/s (se precisa
experiencia para ello).
– Puede utilizarse para determinar algunos objetivos del futuro plan.
Técnicas de entrevista:
En la entrevista se tratará de evitar la realización de preguntas como si de un cuestionario
se tratase, intentando una conversación fluida mediante:
– Uso de comentarios de transición (ha comentado cansancio durante todo el día. ¿Se
siente descansado al levantarse?).
– Recoger comentarios anteriores y relacionarlos con la siguiente cuestión
Se van a utilizar dos tipos de técnicas:
Técnicas verbales: se utilizarán:
1. Interrogatorio: se obtiene información, aclara la comprensión de las respuestas y se
verifican los datos objetivos y subjetivos. La preguntas pueden ser:
1.1. Abiertas (provocan la descripción de un hecho)
1.2. Cerradas (dan lugar a respuestas breves)
1.3. Intencionadas o guiadas (tienden a provocar una reacción y respuesta concretas).
2. Reflexión: consiste en repetir o expresar de otra forma lo que hemos captado de la
respuesta del usuario, para así animarle a seguir hablando de un tema concreto.
3. Frases adicionales: sirven de estimulo para continuar la entrevista. Ej. “sí», «¿que pasó
después?», «entiendo».
Técnicas no verbales: van a ser expresiones faciales, posición corporal, contacto físico,
forma de hablar, silencios, etc.
EXAMEN
Engloba la observación y las distintas técnicas de exploración.
Observación
Va a implicar la utilización de todos los sentidos para la obtención de datos sobre el
usuario/s, ya la apliquemos a éste, ya a otra fuente implicada con él o con su entorno.
Exploración
En enfermería vamos a centrar el examen físico en:
– Determinar la respuesta del usuario/s a la alteración.
– Recoger una serie de datos para establecer comparaciones y valorar la eficacia del
tratamiento médico y los cuidados de enfermería.
– Confirmar datos subjetivos obtenidos.
Las técnicas de exploración abarcan la inspección, auscultación, palpación y percusión.
Debemos seguir un método sistemático:
– Cabeza a pies.
– Sistemas o aparatos.
– Patrones de saludCLASIFICACIÓN DE DATOS
Tiene como objetivo establecer categorías en la información, para poder utilizarla con más
facilidad. También va a posibilitar distribuir la información en categorías especiales.
Las categorías también nos servirán para determinar los datos que no hemos recogido en
la entrevista y la exploración física.
INFERENCIAS
Se define inferir como sacar consecuencia de una cosa. Si acumuláramos los datos de la
valoración sin interpretarlos no llegaríamos a tener una visión global del objeto de
valoración ni podríamos profundizar en la raíz de los problemas.
El razonamiento inferencial es el proceso por el que provisionalmente se infiere o predice
un significado desconocido a partir de datos clínicos conocidos.
– Inferencia analítica: El entendimiento es el resultado de un proceso de razonamiento y
análisis. La inferencia clínica se ha descrito como razonamiento deliberado y consciente
que a partir de las observaciones conduce a un juicio.
– Inferencia intuitiva: Comprensión de la totalidad de la situación del individuo, familia
o comunidad sin razonamiento detectable, siendo el producto de la adquisición de
destreza mediante la familiaridad con la población a la que atiende y la experiencia.
Tanto la utilización de unas como otras van a requerir la verificación y validación de las
mismas.
VALIDACIÓN DE DATOS
Las características más importantes de los datos que se utilizaran en la elaboración del
diagnóstico serán la validez y la fiabilidad.
Un dato será valido será el que permite realizar juicios correctos acerca de los patrones
funcionales de salud y los diagnósticos.
Esta validación se conseguirá por medio de la interacción directa con el usuario o sus
allegados, la consulta con otros profesionales del equipo o la utilización de bibliografía,
artículos o cualquier otra fuente de referencia.
La información fiable se caracteriza por:
– Ser un indicador dependiente de un patrón funcional o de un diagnóstico.
– Se obtiene a través de una medida exacta o una fuente contrastada (la observación del
profesional será más fiable que la descripción que realice el propio usuario)
DOCUMENTACIÓN O REGISTRO
Los datos obtenidos se deberán registrar con el fin de:
– Facilitar la información/comunicación entre los integrantes del equipo de salud.
– Permitir la elaboración de diagnósticos, objetivos y actuaciones, además de ser
referencia de la evolución con respecto a días anteriores, posibilitando la puesta al día
de los diagnósticos.
– Asegurar un mecanismo de evaluación de cuidados o control de calidad.
– Figurar como prueba legal.
– Ser la base de la docencia e investigación en enfermería ya que va a permitir identificar
posibles áreas de estudio.
Características de los registros
1. Deben ser objetivos, sin juicios de valor, registrando las comunicaciones subjetivas de
nuestras fuentes literalmente y entre comillas.
2. Deben basarse en hechos concretos cuando se realizan descripciones e interpretaciones
de los datos objetivos.
3. Se deben evitar las generalizaciones y las frases hechas («sin novedad» o «bien» o
«abdomen un poco distendido»).
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4. Los hallazgos se registrarán de la manera más descriptiva posible (forma, tamaño,
localización)
5. Las anotaciones serán claras y concisas además de registrarse de forma correcta.