Contratos de Salud con ISAPRES: Derechos, Beneficios y Obligaciones

ISAPRES: Naturaleza Jurídica, Prestaciones y Contratos de Salud

Naturaleza Jurídica

Según el artículo 171, las ISAPRES son entidades con personalidad jurídica de derecho privado, cuya finalidad es financiar prestaciones y beneficios de salud a las personas que se incorporan a ellas, con cargo al aporte de la cotización para salud establecida por ley, que corresponde al 7% o un porcentaje superior convenido.

Prestaciones

Las ISAPRES ofrecen diversas prestaciones, que se pueden clasificar en:

  1. Beneficios Mínimos Obligatorios:
    • Examen de medicina preventiva.
    • Protección de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento.
    • Atención del recién nacido hasta los 6 años.
    • Pago de subsidios por incapacidad laboral y por licencias médicas (no incluye accidentes de trabajo ni enfermedades profesionales).
    • Cobertura mínima: no puede ser inferior al 25% de la prevista en el mismo plan para la prestación genérica correspondiente ni a la que asegure FONASA en la modalidad de libre elección.
    • Garantías Explícitas de Salud (GES).
  2. Medicina Curativa: Tiene por objeto obtener la recuperación de la salud del afectado.
  3. Otros Beneficios: Por ejemplo, bonificaciones.

Beneficiarios

Según el artículo 136, los beneficiarios del sistema son los afiliados y sus cargas familiares.

Incorporación al Régimen

La incorporación al régimen de ISAPRES se produce en forma automática al adquirir la calidad de afiliado o beneficiario y se mantiene mientras subsistan las condiciones que establece la ley (artículos 136 y 156).

Instituciones

Los artículos 171, 172 y 173 definen el rol de la ISAPRE y la ley de urgencia.

Afiliación y Cotizaciones

El artículo 184 regula el contrato de salud y el artículo 185, la cotización.

Prestaciones

Según el artículo 189, para el otorgamiento de las prestaciones se debe suscribir un contrato de plazo indefinido con la ISAPRE. En este se convienen libremente las prestaciones y beneficios incluidos, así como la forma, modalidad y condiciones de los mismos.

Contrato de Salud con ISAPRES

El contrato previsional de salud es una convención por medio de la cual una ISAPRE y el sujeto de derecho que libremente se adscribe a ella, ejercitando el derecho de opción establecido en la ley, se obligan recíprocamente. La ISAPRE se compromete a financiar las prestaciones y beneficios de salud pactados, y el afiliado a pagar por aquellos la cotización correspondiente.

Naturaleza Jurídica del Contrato de Salud

Es un contrato dirigido, aun cuando provenga de la autonomía de la voluntad. Compromete la responsabilidad del Estado y la protección de la salud, según el artículo 19 N° 9 de la Constitución.

Características del Contrato de Salud

  1. Bilateral: Ambas partes se obligan recíprocamente, existiendo interdependencia en la génesis, en el cumplimiento y hasta la extinción del contrato. Una parte se obliga a pagar la prima y la otra asume el riesgo que constituye un evento de salud.
  2. Oneroso: Tiene por objeto la utilidad de ambos contratantes, gravándose uno en beneficio del otro.
  3. Oneroso Aleatorio: Si bien el riesgo es una eventualidad matemática calculada, considerado individualmente es aleatorio.
  4. Principal.
  5. Solemne.
  6. Típico: Expresamente reglamentado por el legislador.
  7. De Tracto Sucesivo: El cumplimiento va escalonado, pero la relación contractual mantiene permanencia.
  8. Individual: Crea derechos para los que consintieron en él.
  9. Se celebra por Adhesión: La oferta en la cual se predispone el contenido prescriptivo del contrato ha sido formulada unilateralmente sin que la aceptación pueda ser condicional. Mecanismos para evitar que la adhesión acabe con la libertad contractual:
    1. Contrato dirigido: el ordenamiento jurídico impone ciertas cláusulas.
    2. Homologación: se somete a previo control de juridicidad y se homologa el contenido. La Superintendencia de ISAPRES (SIDS) carece de facultad para homologar previamente los contratos.
    3. Las cláusulas ambiguas se interpretan contra quien las redactó. En la ISAPRE, si el afiliado reclama y se resuelve en su favor, le corresponde a la ISAPRE redactar otra vez.
  10. Dirigido: La ley fija heterónomamente un núcleo prescriptivo (no son normas supletorias sino imperativas).
  11. Contrato Tipo: Los sujetos estandarizan su forma y contenido mediante formularios. Posee condiciones negociales “generales”, que son cláusulas o estipulaciones prerredactadas con miras a la celebración de un número indeterminado de contratos y que se imponen a la contraparte. No las hay uniformes para todo el sistema.

Requisitos del Contrato de Salud

  • Requisitos Generales: Consentimiento, objeto, causa y solemnidades.
  • Requisitos Propios:
    1. ISAPRE (aseguradora).
    2. Riesgo: enfermedad común.
    3. Prima.

Sujetos del Contrato de Salud

  1. Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES): Aseguradoras para efectos del contrato.
  2. Sujetos de Derecho que Contratan con las ISAPRES: Existe una terminología confusa entre seguridad social contributiva y seguro. Se refiere a los afiliados al régimen que cumplen con los requisitos y, haciendo uso de su derecho de opción, deciden aportar su cotización para salud en alguna ISAPRE (artículos 135, 156, 184 inciso 1, 193).
  3. Requisitos para Contratar: Se aplica la regla general de capacidad. La ISAPRE considera el factor de riesgo y es libre de admitir la incorporación. También se debe considerar el artículo 135 letra a), respecto a las clases de trabajadores en razón del tiempo contratado. También podrían entrar sujetos que no son trabajadores o que no cotizan en AFP (artículo 193). Finalmente, el artículo 200 no permite a las partes considerar como condición el hecho de pertenecer el cotizante a determinada empresa.

Sujetos Beneficiarios del Contrato de Salud

  1. Familiares Beneficiarios: Se entiende como beneficiario al sujeto protegido que, por hallarse en situación de necesidad y reunir las condiciones legales, ostenta y ejercita un derecho actual a percibir la prestación.
    • Cotizante o afiliado que suscribe el contrato.
    • Familiares según el artículo 136 letras b) y c): cónyuge y cónyuge inválido; hijos y adoptados hasta los 18 años y los mayores hasta los 24 años que estudien y estén solteros; nietos y bisnietos huérfanos de padre o madre; madre viuda; ascendientes mayores de 65 años. No rigen límites de edad para inválidos.
    • Los que, sin tener los requisitos, pueden ser incluidos como cargas médicas (artículo 202 inciso 3).

Adquisición y Pérdida de la Calidad de Familiar Beneficiario

Los efectos del contrato se extienden a todo nuevo familiar que declare el cotizante suscribiendo el Formulario Único de Notificación (FUN) (artículo 202 inciso II). Se debe dejar constancia en el contrato de cómo varían sus condiciones porque se adhieren o salen beneficiarios según el artículo 189 (contenido mínimo). Si se pierde la calidad o se adquiere, el cotizante debe informarlo a la ISAPRE para que esta emita el FUN. Si la había perdido y no lo emite, se entiende que la ISAPRE opta por mantenerlo como carga médica.

Familiar Beneficiario Recién Nacido

  • El recién nacido del cotizante será beneficiario desde su nacimiento si es inscrito antes de cumplir un mes. Así, los beneficios se otorgan desde su nacimiento, que se financian con la cotización descontada de la remuneración devengada en el mes anterior del nacimiento, sin necesidad de llenar declaración.
  • Si se realiza después de cumplido un mes y antes de 90 días del nacimiento, siempre que no se encuentre amparado por otro sistema de salud, los beneficios se otorgarán desde el mes de incorporación a la ISAPRE y se financian con la cotización descontada de la remuneración devengada en el mes anterior a la inscripción.

Importancia de la Designación de los Familiares Beneficiarios

Esta designación no es facultativa para el cotizante, es su obligación, y la ISAPRE no puede negarse a incorporarlos (artículo 201). Si se omite, faculta a la ISAPRE para terminar el contrato (artículo 201 N° 4).

Cargas Médicas

Son otro sujeto beneficiario distinto de los legales (convencionales). Se incorporan en la medida que la ISAPRE los acepte (artículo 202).

Causa de los Efectos para los Beneficiarios

Respecto a la naturaleza jurídica de los beneficiarios y las cargas (no el afiliado):

  • Respecto de los que la ley señala como beneficiarios: la fuente directa de su consideración es la propia ley.
  • Las cargas: en principio, se dice que la causa sería la estipulación en favor de otro (artículo 1449 del Código Civil), pero establece no solo derechos sino también obligaciones. Por ello, en realidad, es mejor decir que es una modalidad en el cumplimiento del contrato.

Instrumentos que Integran el Contrato de Salud

  1. Lugar y fecha de elaboración o modificación e individualización de las partes.
  2. Documentos firmados: plan, condiciones generales, declaración de salud, FUN, arancel o nómina de prestaciones valorizadas con código de prestación, nombre y valor expresado en pesos o UF.

Estipulaciones que Deben Contener los Contratos

Según el artículo 189, los contratos deben contener:

  1. Garantías explícitas relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad.
  2. Plan de salud complementario.
  3. Forma en que se modificarán las cotizaciones y aportes, prestaciones y beneficios, por incorporación o retiro de beneficiarios.
  4. Mecanismos para el otorgamiento de todas las prestaciones y beneficios que norma la ley y las estipuladas.
  5. Precio del plan y su unidad pactada.
  6. Contenido del arancel: arancel o catálogo valorizado de prestaciones, con sus topes para determinar beneficios, forma y oportunidad en que se reajusta. A lo menos, debe contemplar prestaciones contenidas en el arancel de FONASA (artículo 159).
  7. Montos máximos de los beneficios para cada beneficiario o montos máximos para alguna o algunas prestaciones, con la limitación del artículo 190 inciso I (límite de restricción de cobertura). No pueden ser beneficios inferiores al 25% de la cobertura que el mismo plan le confiere a la prestación genérica. Tampoco pueden tener bonificación inferior a la cobertura financiera que asegure FONASA a las prestaciones del arancel del artículo 31 (Ley 19.696). Si contraviene, se tiene por no escrita.
  8. Restricciones a la cobertura: solo pueden referirse a enfermedades preexistentes declaradas por un plazo máximo de 18 meses desde que se suscribió el contrato, con la limitación del artículo 190 inciso I.
  9. Estipulación precisa de exclusiones del artículo 190 inciso II.

Prestaciones y Beneficios

  1. Convencionales: Se estipula explícita y detalladamente la forma y modalidades para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud. También deben quedar claramente establecidos las condiciones y requisitos para acceder a ellas.
  2. Prestaciones Mínimas Obligatorias: Según el artículo 194, incluyen el examen de medicina preventiva, la protección de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento, y al niño hasta los 6 años, y los subsidios por incapacidad laboral.

Restricciones a la Cobertura

Según el artículo 189 letra g):

  1. Pueden referirse solo a enfermedades preexistentes declaradas, por un plazo máximo de 18 meses desde que se suscribió el contrato, con la limitación de que no pueden tener un valor inferior al 25% de cobertura.
  2. Prestaciones originadas por la atención del parto: No se puede condicionar la prestación (es obligación para la ISAPRE) al hecho de haber sido conocido o no el estado de embarazo al momento de la suscripción o incorporación a la ISAPRE, sin que la ISAPRE pueda exigir declaración de dicho estado. La cobertura no puede ser inferior a la que resulte de aplicar al plan la proporcionalidad del artículo 189 letra g) inciso II.

Enfermedades Preexistentes no Declaradas

La ISAPRE debe pagar en los términos estipulados en el contrato si se acredita que la omisión se debió a justa causa de error o cuando haya transcurrido un plazo de 5 años desde que se suscribió o desde la incorporación del beneficiario, sin que se haya requerido atención por la patología preexistente durante los 5 años antedichos. Hay mala fe presunta si la ISAPRE prueba que la patología requirió atención y el afiliado la ocultó (causal de término conforme al artículo 201).

Exclusiones de Cobertura

Son aquellas que la ley autoriza a la ISAPRE para no cubrir (artículo 190 inciso II).

Duración del Contrato

Según el artículo 197 incisos I y II:

  • Se pactan por tiempo indefinido y no pueden dejarse sin efecto sino por incumplimiento de las obligaciones o mutuo acuerdo.
  • La ISAPRE debe ofrecer un nuevo plan si el afiliado se lo requiere por cesantía, por variación permanente en la cotización o por composición de la familia.
  • Una vez transcurrido un año de vigencia, el afiliado puede desahuciar el contrato bastando comunicación escrita a la ISAPRE, con copia al empleador o entidad pagadora.

Vigencia del Contrato

Entra a regir a partir de su suscripción consignada en el FUN, y los beneficios tienen vigencia a partir del primer día del mes subsiguiente a la suscripción del mismo, salvo acuerdo anticipado.

  • Si se incorporan beneficiarios a un contrato existente, tienen nuevos beneficios a contar del primer día del mes subsiguiente al que se incorporaron.
  • El mes de suscripción corresponde al mes de anualidad de suscripción.