Conceptos Clave y Aplicaciones de la Epidemiología en Salud Pública

Fundamentos de la Epidemiología

La epidemiología se basa en una metodología propia y distintiva. A continuación, se presentan conceptos y preguntas clave para comprender esta disciplina:

Preguntas Clave y Conceptos en Estudios Epidemiológicos

Diferencia entre Estudios de Cohortes y Ensayos Clínicos Controlados: La diferencia más relevante es la asignación aleatoria (al azar) a la variable independiente estudiada en los ensayos clínicos controlados.
Ensayos Clínicos (Características):
- ~~Requieren pocos sujetos~~ (Falso – Generalmente requieren un número considerable de sujetos).
Establecimiento de Relación Causal: Los estudios experimentales y de cohortes son los más adecuados para establecer una relación causal.
Ensayos Comunitarios (Características):
- Estudian poblaciones en riesgo.
- Son rigurosos en diseño y ejecución.
- Son prospectivos.
- Consideran niveles de educación como variable de estudio.
Exclusivo de Estudios Experimentales: Asignación aleatoria del tratamiento.
Plausibilidad Biológica: Es sinónimo de relación causa-efecto.
Población en Estudios Experimentales: Sujetos y comunidades.
Estudios Útiles para Enfermedades Infrecuentes: Estudios de casos y controles.
Objetivos de la Epidemiología: Determinar la extensión de la enfermedad en la comunidad.
Estudios Experimentales (Características):
- Permiten establecer eficacia.
- Son costosos.
- Demandan mucho tiempo y recursos.
- Son un requisito fundamental en el análisis de la historia natural de la enfermedad.
Sesgo: Cualquier error sistemático en el diseño, realización o análisis de un estudio que da lugar a una estimación errónea del efecto de una exposición sobre el riesgo de enfermedad.
Estudios de Conglomerados: Investigan atributos de las poblaciones como prevalencia y media de ingreso per cápita.
Interpretación del OR y RR:
- Odds Ratio (OR) en estudios de casos y controles: Retrospectivo.
- Riesgo Relativo (RR) en estudios de cohortes: Prospectivo.
Ventajas de los Estudios de Casos y Controles: Eficientes para estudios de enfermedades con periodos de latencia prolongados.
Criterios de Exclusión en Ensayos Clínicos Controlados (ECR): Atributos cuya presencia limita la interpretabilidad de los resultados o presenta limitaciones éticas.
Fase 3 para Evaluar Intervención Farmacológica en un ECR: Se realiza en un grupo más grande de individuos relacionados con la enfermedad.
Medicina Basada en la Evidencia (Grado de Recomendación C): Baja fuerza de recomendación.

Indicadores y Medidas en Epidemiología

Interpretación de Datos y Tasas

Prevalencia de Hipertensión en Chile (2003): Un 10% de la población adulta en Chile presentaba hipertensión en el año 2003.
Diagnóstico de Salud Comunitaria:
- Conlleva información basada en el método epidemiológico y sociológico.
- Reúne información de tipo epidemiológico y sociológico.
Tasa de Natalidad en Chile (2011): 14,28 nacimientos por cada 1000 habitantes en Chile en el año 2011.
Tasa de Mortalidad General en Chile (2000): 5,3 muertes por cada 1000 habitantes.
Individuos Susceptibles: Dejan de ser susceptibles cuando se enferman o contraen el evento.
Individuos que se convierten en Casos: Cuando se enferman o contraen el evento.
Prevalencia Puntual (Ejemplo Asma): (300 casos / 14890 habitantes) en el mes de agosto de 2012.
Tasa de Mortalidad Infantil (TMI): Expresa la frecuencia con que ocurren las muertes antes del primer año de vida.
Comparación de Tasas entre Poblaciones: Es necesario considerar la distribución por sexo, edad u otras características de las poblaciones.

Historia y Figuras Clave de la Epidemiología

John Snow: Considerado el «padre de la epidemiología moderna» por su estudio de los brotes de cólera en Londres, relacionando la incidencia de casos con el consumo de agua contaminada.
Edward Jenner: Importante para la epidemiología moderna por el descubrimiento de la vacuna contra la viruela.

Características y Cálculo de Tasas

Tasa: Mide el riesgo de contraer un evento.
Magnitud del Daño (Prevalencia): Se usa preferentemente la prevalencia para medir la magnitud del daño generado por un problema de salud pública.
Transición Epidemiológica y Demográfica en Chile: Se caracteriza por baja mortalidad, baja natalidad y bajo crecimiento vegetativo.
Fases del Diagnóstico Epidemiológico: Preparación, recogida de datos, tratamiento y elaboración, análisis e interpretación, conclusiones.
Tasa de Mortalidad Materna (Denominador): Número total de mujeres en edad fértil de la comunidad.
Tasa de Mortalidad Infantil (Numerador): Número total de fallecidos menores de un año.
Valor de una Tasa: Refleja el riesgo de que se presente un fenómeno de salud en una población determinada.
Letalidad: El riesgo que tiene un individuo de fallecer a causa de la enfermedad que padece.
Letalidad del Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPHV) (30%): De cada 100 personas diagnosticadas con SCPH, 30 fallecen.
Índice de Masculinidad (Ejemplo): Por cada 100 mujeres hay 94,04 varones (o aproximadamente 100 varones, dependiendo de la precisión requerida).
Tasa de Mortalidad Específica por Cáncer Cervicouterino (Denominador): Total de mujeres en riesgo de contraer cáncer cervicouterino.
Índice de Vejez: Se calcula en base a la población menor de 15 años y la población mayor de 65 años.
Tasa Global de Fecundidad: Es indispensable conocer las tasas de fecundidad específica por grupo de edad.
Investigación Epidemiológica desde la Perspectiva Poblacional:
- Distribución y frecuencia de los problemas de salud en las poblaciones.
- Formas de prevención y control de las enfermedades, así como sus consecuencias.
Defunción: La desaparición permanente de todo signo de vida, cualquiera sea el tiempo transcurrido desde el nacimiento con vida. Excluye las defunciones fetales.
Tríada Clásica de la Epidemiología: Tiempo, persona, lugar.
Etapa de Transición Epidemiológica de la Población Chilena: Nivel 4.
Razón: Mide la relación entre dos poblaciones diferentes.
Trascendencia de un Problema de Salud Pública: Se utiliza preferentemente el AVISA (Años de Vida Saludables Perdidos).
Objeto de Estudio de la Epidemiología: La distribución de las enfermedades en la población.
Tasa de Mortalidad Materna (Información Requerida): Número total de nacidos vivos y total de mujeres fallecidas en el período perinatal.
Tasa de Fecundidad General (Numerador): Número total de nacidos vivos de la comunidad.
Incidencia: Número de casos nuevos de una enfermedad en un tiempo determinado.
Índice de Ruralidad: Se calcula en base a la población residente en zona urbana y la población total.
Tasa de Mortalidad por Cáncer de Próstata (Denominador): Total de hombres en una comunidad.
Factores que Influyen en la Forma de una Pirámide Poblacional: Migraciones, fecundidad, mortalidad.
Edad Fértil de una Mujer: De 15 a 49 años.

Tipos de Estudios Epidemiológicos y sus Características

Evidencia más Firme de Relación Causa-Enfermedad: Estudios de cohortes.
Validez Interna de un Estudio Epidemiológico: Ausencia de errores sistemáticos.
Características de los Estudios de Cohortes:
- ~~Son útiles en enfermedades raras~~ (Falso – Son más útiles para enfermedades comunes).
- Se pueden estudiar varios eventos a la vez.
Diseño No Observacional: Estudios cuasi experimentales.
Interpretación de la Sensibilidad de un Test Diagnóstico (80%): La probabilidad de que la prueba resulte positiva cuando se aplica a un enfermo es del 80%.
Asociación entre Presión Arterial Diastólica e IMC (p > 0.05): Indica que *no* hay una asociación estadísticamente significativa. La afirmación original («Existe un sesgo de clasificación») es incorrecta en este contexto. Un valor p > 0.05 sugiere que la asociación observada podría deberse al azar.
Test de Antígeno Prostático (Baja Sensibilidad): Si el test sale negativo en un hombre con muchos factores de riesgo, *no* se puede concluir que la sensibilidad sea baja. Un resultado negativo en un individuo de alto riesgo *aumenta* la probabilidad de un falso negativo, pero no define la sensibilidad del test en general.
Objetivo de la Epidemiología Analítica: *Sí* incluye conocer la prevalencia de la enfermedad, junto con la identificación de factores de riesgo. La afirmación original es incorrecta.
Estudio de Cáncer de Páncreas (Descripción): Estudio de casos y controles.
Sensibilidad de un Instrumento de Pesquisa de Depresión (75%): La probabilidad de que la prueba resulte positiva cuando se aplica a un enfermo es del 75%.
Estudio de Cáncer de Boca en Adultas Mayores (Descripción): Estudio de casos y controles.
Distribución Aleatoria de Pacientes con Artritis Reumatoide (Descripción): Ensayo clínico (o estudio clínico controlado aleatorizado).
Pérdida de Embarazadas en Estudio de Seguimiento: Sesgo de selección.
Test Diagnóstico para Cáncer de Páncreas (950/1000 positivos confirmados): Alto valor predictivo positivo.
Medición de Riesgo en Estudios de Cohorte: Riesgo relativo (RR).
Medición de la Frecuencia de Enfermedades Crónicas: Prevalencia.
Test de Antígeno Carcinoembrionario (Especificidad del 91%): El porcentaje de falsos *positivos* es del 9%. La especificidad se relaciona con los verdaderos negativos y los falsos positivos, no con los falsos negativos.
Desventajas de los Estudios de Casos y Controles: Dificultad para recordar la exposición pasada (sesgo de memoria). La afirmación original («La mayoría de los individuos sobre su exposición en el pasado») es gramaticalmente incorrecta y se ha corregido.
Requisito de una Buena Pregunta de Investigación: Incluye la población de estudio.
Método Epidemiológico: Secuencia de procedimientos empleados en etapas continuadas para el logro específico de los objetivos de la epidemiología.
Estudios Observacionales: Estudios en los cuales el investigador *no* manipula la exposición.
Ventaja de los Estudios Ecológicos: Son relativamente fáciles y baratos.
Búsqueda de Ocurrencia de Enfermedad a partir de Exposición: Estudios de cohortes.
Ensayos Clínicos Aleatorizados: La participación es voluntaria.
Cálculo de Riesgo Relativo (RR > 2.6): Significa que la relación causal es fuerte.
Criterio de Causalidad (Incorrecto): «Temporalidad cero» no es un criterio de causalidad. La temporalidad (la causa precede al efecto) es fundamental.

Objetivos y Métodos de la Epidemiología

Objetivos de la Epidemiología: Proporcionar la base para tomar decisiones legislativas respecto a los problemas de salud ambiental (entre otros).
Método Epidemiológico (Nivel Descriptivo): Permite la observación de la realidad sin intervenirla.
Hipótesis y Pregunta de Investigación: Se elaboran en base a la asociación causal entre el *outcome* (resultado) y un factor pronóstico.
Errores en la Estimación de la Magnitud: Aleatorio y sistemático.
Criterios de Causalidad de Bradford Hill: Incluyen consistencia y temporalidad (entre otros).
Riesgo de Selección: Pérdida de personas expuestas o no expuestas. Esta definición es imprecisa. El sesgo de selección ocurre cuando la *probabilidad* de ser seleccionado para el estudio está relacionada con la exposición y/o el resultado.
Conceptos Cercanos a la Precisión: Índice de Kappa (para concordancia entre observadores).
Validez de Constructo: Se realiza mediante procedimientos estadísticos que miden atributos cercanos a la realidad.
Atributos de las Poblaciones (Estudio Ecológico): Media de presión arterial sistólica de la población adulta de diferentes comunas (entre otros).
Estudios Transversales: No consideran la temporalidad en su diseño, por lo que son débiles para establecer causalidad.
Ventajas de los Estudios Ecológicos: Permiten estudiar grandes grupos poblacionales.
Desventajas de los Estudios Transversales: Causalidad débil por no incluir temporalidad en el diseño.
Diseños de Investigación Cuantitativos Experimentales: Incluyen estudios antes y después controlados.
Diseños de Investigación Cuantitativos Observacionales: Incluyen estudios de cohortes.
Método Epidemiológico: Secuencia de procedimientos empleados en etapas continuas para el logro de los objetivos.
Estudios Observacionales: Aquellos en que el investigador no manipula la exposición o la intervención.
Encuestas: La determinación de la exposición se realiza en el mismo momento que la determinación del resultado.
Estudios de Casos y Controles: Son de naturaleza siempre retrospectiva.
Gradiente Biológica: Se realiza en relación a la dosis y respuesta.
Ensayos Antes y Después Controlados: El resultado de interés se calcula midiendo el cambio antes *versus* después de la intervención.