Estrategias Terapéuticas: Reactancia, Insight y Alianza en la Práctica Clínica

Características del Paciente y Estilo Terapéutico

En este caso nos encontramos ante un/a paciente con:

Alta / baja reactancia (EJ, hostilidad, condescendencia, complacencia)
Alta / baja capacidad para el insight (EJ)
Y lo que aparenta ser un locus de control interno / externo (EJ)

Estos motivos hacen que lo más recomendable sea seguir un estilo terapéutico directivo / poco directivo con el que se sentirá más cómodo, al menos temporalmente.

A medida que el paciente se sienta más seguro en el vínculo emocional y se hayan comprendido las tareas de la terapia (a través del contrato terapéutico), podrá cambiarse a un estilo menos directivo que desafíe los patrones previos del paciente.

Que XXX esté esperando un alto / bajo grado de directividad, refuerza la necesidad de usar un estilo directivo / poco directivo en la relación con el que se sentirá más cómodo/a.

Con un paciente como XXX sería necesario mantener un encuadre:

Rígido: perfil controlador. Para favorecer el buen uso del tiempo y de las tareas, y prevenir desencuentros futuros, desengaños y decepciones.
Flexible.

Y así fomentar una buena alianza y una mayor eficacia terapéutica.

Además, el paciente expresa pensamientos acerca del suicidio, por lo que es preferible hacer preguntas explícitas lo antes posible y de forma directa sin evadir el tema.

Contrato Terapéutico y Dificultades en la Alianza

1. Se muestran dificultades en la alianza que parecen deberse a:

Un mal encuadre terapéutico, donde
- El paciente no está entendiendo / no tiene claro
  - Los objetivos de la terapia (Negociar propuesta de trabajo, concretar aspectos a trabajar, ajustar expectativas…)
  - El tipo de terapia
  - Las dinámicas de la terapia
- No se recogen adecuadamente los elementos del contrato terapéutico (objetivos, tareas, hipótesis de trabajo).
Aspectos relacionados con el vínculo

2. Se han definido correctamente los elementos del contrato terapéutico, facilitando así la construcción de una óptima alianza.

Resistencias e Intervenciones

Se observan algunas señales del lenguaje verbal / no verbal de la comunicación de XXX que pueden hacer pensar que el paciente se encuentra fuera de su ventana de tolerancia, a través de:

EJ: Tono / fluidez / intensidad / robot / temblor / bloqueo)
EJ: elementos Kinestésicos / paralingüísticos / proxémicos / ambientales

Sería recomendable cambiar de estrategia para disminuir este efecto.

Se observan algunas muestras de resistencia como:

Lenguaje resistente
Huida hacia la salud
Conductas conciliadoras
Conductas provocativas

(Resistencia al cambio en general / al proceso terapéutico / a la influencia del terapeuta / a la toma de conciencia de sí mismo.

- Evitando hablar de temas más profundos sobre su vida o haciendo chascarrillos constantes.
- Oponiéndose indirectamente a entrar en otras áreas que el profesional necesite evaluar.
- Dificultad para explorar áreas que pudieran hacerle tener mayor conciencia de sí mismo.)

El psicólogo se esfuerza por:

Controlar elementos no verbales en su forma de comunicar (elementos proxémicos).
Intervenir la resistencia
- Mediante la autorrevelación cuando el profesional explica a XXX que también (EJ), y después vuelve a centrarse en la experiencia terapéutica para seguidamente confrontar la resistencia mediante la metacomunicación (EJ)
- Confrontando la resistencia (Metacomunicación)
- Ignorando y respetando la resistencia (temporalmente en pacientes extremadamente resistentes)
- Señalando la resistencia
- Aliándose con la resistencia
- Mediante metáforas
- Mediante intervenciones paradójicas
  - Esquivarlas (Pacientes muy reactivos y desafiantes)
  - Prescribir el síntoma (Pacientes resistentes pero no reactivos)
  - Sugerir demorar el cambio
  - Prohibir el cambio
  - Responsabilizarse

Gracias a esta/s intervención/es, se ha rebajado la resistencia y mejorado la alianza.

Transferencia y Contratransferencia

Se muestran ciertas / claras señales de transferencia (positiva / negativa) por parte del paciente / terapeuta:

De lo que suele sentir con otras figuras de autoridad de su vida (EJ: complacencia, dificultad para expresar cómo se siente…)
Actuando en la terapia de modo similar a como actúa en su vida cotidiana (EJ: respuestas hostiles)

1. Si el terapeuta respondiera con (EJ: Hostilidad) a estas transferencias, estaríamos ante un ejemplo de contratransferencia no controlada pero es capaz de manejarlo adecuadamente (haciéndolo consciente).

2. El terapeuta, finalmente, da una respuesta complementaria a la transferencia, dejándose llevar por las emociones.

3. Ante esta transferencia, se produce una respuesta de contratransferencia en el terapeuta en forma de metacomunicación (EJ)

que provoca mayor resistencia / una ruptura de la alianza, repitiendo los patrones que XXX describe con anteriores terapeutas.

Ruptura de la Alianza e Intervención

1. Ante esta situación habría sido recomendable que el terapeuta realizara alguna intervención, por ejemplo:

Metacomunicando lo que está sucediendo para reparar y fortalecer la relación.

2. Ante el riesgo de abandono / originarse una respuesta contratransferencial, sería recomendable que el terapeuta realizara alguna intervención, por ejemplo:

Metacomunicando su experiencia / lo que está sucediendo y confrontando la resistencia para reparar y fortalecer la relación.

A Tener En Cuenta (Riesgo Suicida)

-Ante el riesgo inminente de conducta suicida, el terapeuta no ha informado al paciente de su deber de romper el secreto profesional llamando a un familiar y/o número de emergencia.

-Ante el riesgo inminente de conducta suicida, el terapeuta no debería haber dejado que el paciente se fuese sin haber informado a alguien que pueda hacerse cargo de él.