Prematurez, Paciente Crítico Neurológico Infantil y PBO: Abordaje en Terapia Ocupacional

Prematurez y Paciente Crítico Neurológico Infantil

Definición de Prematurez

Prematuro extremo: RN antes de las 28 semanas

Prematuro muy temprano: Nacido entre las 29 y 31,6 semanas de gestación

Prematuro moderado: Nacido entre las 32 y 34,6 semanas de gestación

Prematuro tardío: Nacido entre las 35 y 36,6 semanas de gestación.

Causas de la Prematurez

Parto prematuro espontáneo: Inicio espontáneo del trabajo de parto o después de la ruptura prematura de membranas.

Parto prematuro por indicación obstétrica: Inducción del trabajo de parto o parto por cesárea antes de las 37 semanas de gestación por indicaciones maternas, obstétricas o fetales.

Factores de Riesgo de la Prematurez

• Mujeres con historia de parto prematuro anterior antes de las 34 semanas.
• Factores uterinos.
• Complicaciones de la gestación actual.
• Mujeres de origen afroamericano o afrocaribeño.
• Nutrición definida por el Índice de Masa Corporal (IMC).
• Periodo entre parto y nueva gestación inferior a 6 meses.
• Tabaco y consumo de otros tóxicos.
• Factores sociales.

Consecuencias de la Prematurez

Nacer antes del término puede provocar que los órganos no se desarrollen de manera correcta. Cuanto más prematuro sea el bebé, mayores serán sus dificultades y más graves, observando secuelas a corto y largo plazo. A esto se suma el mal estado nutricional y el bajo peso.

Consecuencias a Corto Plazo

• Alteraciones en el control de los niveles de glucosa en sangre.
• Niveles bajos de glóbulos rojos (anemia).
• Coloración amarilla de la piel (ictericia).
• Infecciones: infección de las membranas que envuelven al feto o corioamnionitis, sepsis (infección generalizada), neumonía, meningitis.
• Insuficiencia respiratoria.
• Hemorragia cerebral o daño en la sustancia blanca cerebral (leucomalacia).
• Persistencia del conducto arterioso.
• Apneas.
• Inflamación intestinal grave (enterocolitis necrosante).

Consecuencias a Largo Plazo

Paciente Crítico

El paciente crítico se caracteriza por presentar una condición patológica que afecta uno o más sistemas, que pone en serio riesgo su vida y que presenta condiciones de reversibilidad o irreversibles que hacen necesaria la aplicación impostergable de técnicas de vigilancia, monitorización, manejo y, eventualmente, soporte vital avanzado.

Niveles de Complejidad del Paciente Crítico

NC I: Pacientes con signos de disfunción de órganos.

NC II: Pacientes con sólo un órgano vital comprometido.

NC III: Pacientes con falla aguda de dos o más órganos y riesgo vital inmediato.

Organización de las Unidades de Pacientes Críticos (UPC)

Baja complejidad: Unidad de Cuidados Intermedios (UCI).

Mediana complejidad: Unidades de cuidados intensivos para pacientes críticos inestables.

Alta complejidad: Unidades de cuidados intensivos para pacientes críticos inestables.

Intervención de Terapia Ocupacional (TO)

Evaluación en TO

• Obtener información acerca de la familia (información en relación al embarazo, los cuidados o problemas presentados, el parto y las complicaciones peri y postnatales).
• Condición clínica actual del niño (procedimientos médicos recientes, complicaciones médicas no resueltas y nivel de homeostasis fisiológica).
• Observar las conductas espontáneas, sin la necesidad de estructurar el ambiente ni realizar maniobras especiales.
• Ambiente (luz, sonido, nivel de actividad de la sala, etc.).
• Organización Neuroconductual (estado de alerta, respuesta a estímulos).
• Desarrollo Neuromotor (desarrollo de reflejos, tono muscular, postura).
• Alimentación (desarrollo oral-motor, dupla Fono – TO).
• Familia (vínculo familia-hijo, capacidad de los padres para participar activamente dentro de los cuidados neonatales).

Destrezas de Ejecución

• Motoras (evaluación de tono, posturas, rango de movimiento, funcionalidad manual, etc.).
• Sensoriales.
• Cognitivas.
• Comunicación y social.
• Emocionales.

Áreas del Desempeño Ocupacional (DO)

• Actividades de la Vida Diaria Básicas.
• Actividades de la Vida Diaria Instrumentales.
• Juego.
• Estimulación temprana.

Parálisis Braquial Obstétrica (PBO)

Definición de PBO

La PBO es una lesión traumática secundaria al estiramiento o rotura de las raíces del plexo braquial de origen obstétrico (parto).

Mecanismos de Lesión

1. Separación de la columna cervical y descenso del hombro.
2. Tracción de la extremidad superior a la abducción máxima.

Factores de Riesgo de la PBO

• Recién nacido grande.
• Distocia de posición (tracción manual).

Síntomas de la PBO

• Pérdida de la movilidad de la extremidad comprometida.
• Hipotonía e hiporreflexia.
• Alteraciones sensitivas (hipo o hiperestesias).
• Alteraciones tróficas de la piel.
• Alteraciones respiratorias.

Clasificación de la PBO

A. Clasificación de Sunderland

• Neuroapraxia: Se trata de un bloqueo transitorio.
• Axonotmesis (I, II, III): Sección de axones.
• Neurotmesis: Consiste en la sección completa del nervio.
• Avulsión radicular: Arrancamiento radicular en la médula.

B. Clasificación por Nivel de Lesión

B.1 Superior»Erb-Duchenn» (Territorio C5-C6)

Este síndrome indica una lesión en las fibras motoras que se originan en los segmentos medulares C5 y C6. Hay compromiso de músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, deltoides, bíceps y supinador largo.

B.2 Media (Territorio C7)

Es la menos frecuente. Hay compromiso de tríceps, palmar mayor, radiales, extensor común de dedos. Se observa hipotonía en la abducción del hombro, extensiones de codo y flexo-extensiones de muñeca.

B.3 Inferior»Dejerine-Klumpk» (Territorio C8-T1)

El síndrome de Klumpke se produce por lesiones en el tronco inferior o en los ramos ventrales de los segmentos C8 y T1, o por la combinación de lesiones en las raíces T1 y la rama ventral de C8.

Postura: Flexión de codo, supinación de antebrazo, extensión de la muñeca, hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas y flexión de las articulaciones interfalángicas (mano en garra). Hay pérdida de los flexores de muñeca, dedos y, en general, de la movilidad de la mano. A menudo se encuentra el Síndrome de Claude Bernard-Horner, en razón del compromiso de las fibras simpáticas que atraviesan T1.

Parálisis Completa

La lesión total del plexo braquial tiene peor pronóstico que las lesiones aisladas del tronco superior o inferior, debido a que la afectación es más extensa y la lesión nerviosa suele ser de mayor gravedad.

Clasificación de Mallet

• Grado I (Muy severa): Hombro flácido.
• Grado II (Severa): Abducción menor a 30°.
• Grado III (Moderada): Abducción de 30° a 90°.
• Grado IV (Leve).
• Grado V (Normal).

Secuelas de la PBO

El hombro es la articulación más afectada en las PBO. No obstante, también existen secuelas en el codo, antebrazo y la mano. Las secuelas son consecuencias de la pérdida de función completa muscular o de la recuperación incompleta con desequilibrio muscular que origina contracturas y deformidades articulares.

Evaluación de la PBO

Se utilizan la escala motora de Gilbert y Tassin, y la escala sensitiva de Narakas.

• Patrón postural.
• Movilidad pasiva, asistida y activa.
• Presencia de reflejos primitivos.
• Simetría/Asimetrías.
• Fuerza muscular.
• Sensibilidad.
• Actividades funcionales de prensión.

Intervención de TO en la PBO

• Manejo ambiental/optimización del posicionamiento.
• Manejo ortésico.
• Desempeño escolar/grafomotricidad.
• Autonomía en AVD.

Craneosinostosis

Definición de Craneosinostosis

Se define como el cierre prematuro de una o más suturas del cráneo.

Causas de la Craneosinostosis

• Defecto primario de la bóveda (intrauterino).
• Defecto primario de la base.
• Alteración primaria del mesénquima.
• Herencia.
• Inhibición de la apoptosis.

Tipos de Craneosinostosis

• Simples: Afectan solo una sutura.
• Complejas: Afectan varias suturas.
• Primarias: Genética/al nacimiento, sindrómicas y no sindrómicas.
• Secundarias: Microcefalia, hematológicos, metabólicos, teratógenos, malformaciones, instalación de válvula (derivación ventrículo-peritoneal).

Tipos de Craneosinostosis según la Sutura Afectada

Escafocefalia

• Sinostosis sagital (57%).
• Predominio en varones.
• Prevalencia de 1 caso por 1000 recién nacidos vivos.
• Hipertensión intracraneana.
• Trastornos del aprendizaje, discapacidad intelectual (9%).
• Diámetro biparietal angosto; aumento del diámetro anteroposterior; occipital puntiagudo.
• La fontanela anterior puede estar abierta o cerrada.

Braquicefalia

• Sinostosis coronal bilateral (18 al 29%).
• Parte de las craneosinostosis sindrómicas.
• Predominio en mujeres.
• Discapacidad intelectual (26%).
• Cardiopatías congénitas.
• Afectación de ambas suturas coronales, lleva a un cráneo corto (anteroposterior) y ancho (lateral).
• El diagnóstico puede estar asociado a otras malformaciones.
• El cierre de solo una de las suturas coronales causa aplastamiento de la frente del mismo lado, con elevación del hueso esfenoides y el techo de la órbita.

Trigonocefalia

• Sinostosis metópica.
• Prevalencia de 1 a 15.000 niños.
• Relación hombre/mujer 3,3:1.
• Cierre fisiológico entre los 3 y 9 meses.
• Frente en forma triangular o en quilla.

Plagiocefalia

• Es poco frecuente.
• Ocurre por un cierre precoz de una de las suturas lambdoideas, provocando aplastamiento ipsilateral.
• Suele aparecer cuando un bebé pasa mucho tiempo recostado sobre su espalda. No causa daño cerebral ni interfiere en el desarrollo del bebé.

En caso de tortícolis, agregar kinesiología.Uso de almohadillas o cojines de gel.

Neurorehabilitación y Trabajo en Equipo

Terapia Ocupacional y Neurorehabilitación: Trabajo en Equipo

• Entrenamiento.
• Lenguaje común.
• Objetivos claros.
• Mejor evidencia disponible (actualizada).
• Autocuidado individual y grupal.
• Tolerancia a la frustración.
• Comunicación efectiva.

¿Qué es el Trabajo en Equipo?

• Trabajo hecho por varias personas (equipo) con distintos roles pero con objetivos comunes (trabajo complementario).
• Equipo organizado en torno a una estructura organizada y eventualmente jerarquizada.
• Equipo organizado en torno a reglas o principios comunes.

Tipos de Equipo

• Equipo multidisciplinario: Se refiere al trabajo que incluye a más de una disciplina.
• Equipo interdisciplinario: Se refiere al trabajo de cooperación e integración entre dos o más disciplinas.
• Equipo transdisciplinario: Su conceptualización es un ejercicio en construcción.

Equipo de Neurorehabilitación (NRH) Infantil

• Médico neurólogo infantil.
• Médico rehabilitador o fisiatra.
• Enfermero/a.
• Kinesiólogo/a.
• Terapeuta ocupacional.
• Fonoaudiólogo/a.
• Técnico en enfermería de nivel superior (TENS).
• Trabajador/a social.
• Neuropsicólogo/a.
• Cuidador/a y/o familia.

Proceso de la Terapia Ocupacional en Neurorehabilitación

Evaluación

• Recogida de información: entrevista, observación, pruebas específicas.

Intervención

• Componentes y áreas del desempeño ocupacional.
• Contexto del desempeño ocupacional.
• Entrenamiento de la familia, cuidadores o tutores.

Seguimiento

• Reevaluación.
• Alta.
• Seguimiento.