Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Clase 12: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia de obstrucción al flujo aéreo debido a lesiones bronquiales crónicas o a enfisema. La obstrucción al flujo aéreo es generalmente progresiva, puede acompañarse de hiperreactividad de las vías aéreas y ser parcialmente reversible.
Es un trastorno caracterizado por un flujo espiratorio máximo reducido junto con un vaciado lento de los pulmones. Estas alteraciones no cambian a lo largo de varios años.
Tipos de Enfermedades Pulmonares
- Enfermedad obstructiva: Problemas en las vías aéreas.
- Enfermedad restrictiva: Problemas en el parénquima pulmonar.
Etiologías de la EPOC
- Bronquitis crónica: Proceso inflamatorio caracterizado por la sobreproducción de moco. Afecta las vías aéreas. El signo clásico es la tos. Se diagnostica cuando la vía respiratoria está obstruida con dos cuadros por año por más de tres periodos.
- Enfisema: Agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos respiratorios con destrucción de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta.
- Elastina: Da forma al pulmón.
- Elastasa: Destruye el parénquima pulmonar.
- AAT1: Inhibe a la elastasa.
En el enfisema, el paciente no tendrá problemas de distensión, pero la función con la que se relaja o contrae el pulmón no será la misma. El VEF1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo) está reducido, existe menor espacio para el intercambio gaseoso, disminuye el O2 y aumenta el CO2. Cualquier patología que aumente el CO2 lleva a acidosis respiratoria.
La EPOC se caracteriza por tener un flujo espiratorio máximo reducido, se ve alterado el VEF1. La diferencia entre un bronquio normal y uno con bronquitis radica en la resistencia.
El salbutamol cierra los canales de calcio a nivel del endotelio del músculo liso, lo que produce dilatación. Son vasodilatadores.
En el enfisema, la resistencia es cada vez menor.
Comparación entre Asma, Bronquitis Crónica y Enfisema
| Reversibilidad | Producción de Flema | Daño Alveolar | |
|---|---|---|---|
| Asma | Reversible | Poca | No |
| Bronquitis crónica | Medianamente reversible | Abundante | Sí |
| Enfisema | Poca | Poca | Alto |
La EPOC se presenta en edades adultas, afecta tanto a hombres como a mujeres. El VEF1 normal es superior al 80% de los valores teóricos. Las personas con EPOC suelen ser fumadores activos (540 cajetillas al año).
La metaloproteinasa 9 (MMP-9), al igual que la elastasa, es una proteína que destruye el pulmón rápidamente. Existe un inhibidor llamado metaloproteinasas 1 (TIMP-1) que inhibe a la MMP-9.
Características del Enfisema y la Bronquitis Crónica
Enfisema
- Inicio de los síntomas: Más de 50 años (fumadores en exceso).
- Disnea: Progresiva, constante y grave.
- Tos: No hay tos, o es leve (el problema está en el parénquima, no en la vía aérea).
- Producción de esputo: No hay o es ligera.
- Aspecto del esputo: Claro, mucoide.
Bronquitis Crónica
- Inicio de los síntomas: Más de 35 años.
- Disnea: Intermitente, leve o moderada.
- Tos: Persistente, grave.
- Producción de esputo: Abundante.
- Aspecto del esputo: Mucopurulento o purulento.
Radiografía de Tórax
Enfisema
- Bulas, burbujas: Presentes.
- Aspecto total: Marcas disminuidas en la periferia.
- Hiperinflado: Presente.
- Tamaño del corazón: Normal o pequeño, vertical.
- Hemidiafragma: Bajo, plano.
Bronquitis Crónica
- Bulas, burbujas: No hay.
- Aspecto total: Marcas aumentadas (pulmones sucios).
- Hiperinflado: No hay.
- Tamaño del corazón: Grande, horizontal (tos persistente, cardiomegalia).
- Hemidiafragma: Normal, redondo.
Laboratorio
Enfisema
- Hematocrito: Normal.
- ECG: Normal.
- Hipoxemia: No hay, leve.
- Hipercapnia: No hay.
- Acidosis respiratoria: No hay.
Bronquitis Crónica
- Hematocrito: Aumentado (poliglobulia por la hipoxia).
- ECG: Desviación del eje a la derecha, hipertrofia ventricular derecha, hipertensión pulmonar.
- Hipoxemia: Moderada, grave.
- Hipercapnia: Moderada, grave.
- Acidosis respiratoria: Presente.
El 80% y 90% de los pacientes con EPOC son fumadores. Los pacientes con enfisema o EPOC declarada suelen ser pacientes que han fumado toda su vida.
Con la EPOC, los pacientes se “desinflan” y cada vez tienen que hacer más esfuerzo para poder respirar, y respiran menos. Un paciente sano elimina más del 80% del aire espirado, mientras que con EPOC no se alcanza a eliminar más del 60%.
Bases del Diagnóstico
- Antecedentes de tabaquismo.
- Tos crónica, producción de esputo y disnea.
- Roncus, disminución de la intensidad de los ruidos respiratorios y espiración prolongada en el examen físico.
- Índices de aire reducidos en los estudios de función pulmonar.
- Infecciones recurrentes en la niñez.
- Condiciones genéticas.
- Aumento en la edad.
Clasificación Clínica (según VEF1)
- Etapa 1: VEF1 ≥ 65% del valor teórico.
- Etapa 2: VEF1 entre 64% y 50%.
- Etapa 3: VEF1 entre 49% y 35%.
- Etapa 4: VEF1 < 35%.
Escala de Disnea (Sadoul)
- Grado 0: No disnea.
- Grado 1: Disnea al subir 2 pisos.
- Grado 2: Disnea al subir 1 piso.
- Grado 3: Disnea al andar por terreno llano.
- Grado 4: Disnea en reposo.
Tratamiento (según la Disnea)
- Disnea ocasional: Agonistas beta-2, según se requieran.
- Disnea leve persistente: Bromuro de ipratropio + agonistas beta-2, según se requieran.
- Disnea moderada persistente: Bromuro de ipratropio + teofilina + agonistas beta-2, según se requieran.
- Disnea grave y exacerbaciones: Bromuro de ipratropio + teofilina + corticosteroides + agonistas beta-2, según se requieran.
Propranolol: Antihipertensivo, antagonista beta-2.
Diagnóstico Diferencial
EPOC por Bronquitis
| Característica | Descripción |
|---|---|
| Expectoración | Sí |
| Tabaco | Sí |
| Disnea | Poco frecuente |
| Estertores | Roncus |
| Acropaquias | No |
| Cor pulmonar | Frecuente |
| Poliglobulia | Sí |
| Hipercapnia | Sí |
EPOC por Enfisema
| Característica | Descripción |
|---|---|
| Expectoración | No o escasa |
| Tabaco | Sí |
| Disnea | Frecuente |
| Estertores | No |
| Acropaquias | No |
| Cor pulmonar | Sólo al final |
| Poliglobulia | No |
| Hipercapnia | No |
Para diferenciar si la EPOC es por enfisema o bronquitis crónica se debe considerar la anamnesis (descripción del caso clínico) y los exámenes. Un enfisema también puede llevar a acidosis respiratoria, pero en grados mayores. Se debe considerar la producción de moco, el hematocrito, la tos, la poliglobulia y los niveles de CO2.
Comparación entre EPOC, Asma y Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
| Causas | Fisiopatología | Tratamiento | |
|---|---|---|---|
| EPOC | Tabaco, ambientes contaminantes | Enfisema, bronquitis obstructiva | Broncodilatadores, antiinflamatorios, oxigenoterapia |
| Asma | Genético, hipersensibilidad | Inflamación, hipersecreción, broncoconstricción | Broncodilatadores, antiinflamatorios, oxigenoterapia, aspiraciones |
| NAC | Agente patógeno | Inflamación, hipersecreción alveolar | Broncodilatadores, antiinflamatorios, antibióticos, oxigenoterapia, aspiraciones |
Caso Clínico
Paciente de 55 años llega a servicio de urgencia por no poder respirar y presentar dolor en la pierna izquierda. Se realizan los siguientes exámenes:
- PA: 70/45 mmHg
- T: 36.5 °C
- Volumen de orina: 550 ml (diuresis normal: 800-2200 ml)
- Rx AP tórax: Infiltrado pulmonar derecho
- Ecocardiograma: Estenosis válvula aórtica
- TC: Trombos aorta femoral izquierda, obstrucción femoral distal
- Patología cardiovascular: Estenosis valvular aórtica
- Etiología patología cardiovascular: Puede ser congénita, reumática o degenerativa
- Patología vascular: Trombosis arterial femoral izquierda
- Etiología patología vascular: La estenosis aórtica puede generar turbulencia y favorecer la formación de trombos. También se debe considerar la posibilidad de un estado de hipercoagulabilidad.
- Trastorno hídrico: Oliguria (disminución del volumen de orina)
- Explicación de la formación de trombos en arterias femorales: La estenosis aórtica puede generar una disminución del flujo sanguíneo distal, favoreciendo la formación de trombos. Además, la turbulencia generada por la estenosis puede dañar el endotelio vascular, promoviendo la agregación plaquetaria y la formación de coágulos.
- Explicación de la oliguria: La disminución de la presión arterial (PA: 70/45 mmHg) puede comprometer la perfusión renal, llevando a una disminución de la filtración glomerular y, por lo tanto, a una reducción en la producción de orina.