Cáncer Gástrico: Tipos, Diagnóstico y Tratamiento

Cáncer Gástrico

Tumores

  • Proximales y agresivos (fundus, cardias).
  • Más frecuentes en antro y píloro.

Carcinoma de Fundus

  • Más agresivo.
  • Gran tendencia a invadir la submucosa.
  • Muscular de la mucosa muy fina.
  • Glándulas muy apretadas entre sí.
  • Crece en profundidad y hacia el lumen gástrico.
  • No cierra la entrada ni la salida del estómago, puede pasar más desapercibido y encontrarse avanzado.
  • Muy frecuente tumor con células en anillo de sello, muy mal pronóstico.
  • Parecen úlceras (diagnóstico diferencial en mayores de 60 años), necesitamos tomar una biopsia SIEMPRE (en los bordes y varias muestras).

Linitis Plástica (Bota de Cuero)

  • Infiltra el estómago por todas partes, dando una imagen en bota de cuero, con infiltración extensa de submucosa y capas musculares, y mucha rigidez.

Peor Situación

Es el cáncer avanzado T4N3M1, hay invasión de todas las capas (T4), gran afectación de los ganglios (N3) y metástasis (M1) en hígado, el órgano diana por excelencia.

Etiología

  • Factores genéticos: 4-5% de los casos con historia familiar. 1,2 veces más frecuente en el grupo sanguíneo A. Mutaciones en E-cadherina (gen CDH1), (HAD), 70-80% de riesgo de cáncer hereditario difuso.
  • Ambientales y dieta: (dietas ricas en almidón, pobres en leche, vitaminas y proteínas animales, lo incrementan). Ahumados (benzopirenos) y conservados en salazón aumentan el riesgo. Nitratos y nitritos (bacterias que forman nitrosaminas), aumentan el riesgo (caso de cáncer de muñón gástrico tras cirugía de la úlcera).

Situación de Premalignidad

  • Hipogammaglobulinemia y anemia perniciosa (tienen gastritis crónica atrófica); aclorhidria o hipoclorhidria; metaplasia intestinal de mucosa gástrica; pólipos gástricos (tubulovellosos, adenomatosovellosos o vellosos); cirugía gástrica previa (cáncer de muñón); enfermedad de Menetrier.

Otros Factores

  • Sake; tabaco; alto contenido de zinc y plomo en agua; talco y asbestos.

Tipos Histológicos

  1. In Situ: No hay invasión de la lámina propia de muscularis mucosae.
  2. Carcinoma temprano (limitado a mucosa y submucosa):
    • Tipo I: Sobresaliente o polipoide (= pólipo elevado).
    • Tipo II: Superficial (no protruye tanto) — ((IIA: elevado; IIB: plano; IIC: (+ frecuente) depresión tipo úlcera)).
    • Tipo III: excavado (úlcera consolidada).
  3. Carcinoma avanzado: Ha atravesado la muscular propia y puede llegar a la serosa.

Clasificación de Laurent

  1. Tipo intestinal o enteroide: (células que forman estructuras glanduliformes que recuerdan al carcinoma de colon (origen en metaplasia intestinal). Antrales, diagnóstico temprano y varones de edad avanzada). Tumor bien o moderadamente diferenciado (mejor pronóstico).
  2. Tipo difuso: Células sin cohesión, infiltran y engrosan la pared gástrica en cualquier localización, sin formar masa. En ocasiones, condiciona disminución de la distensibilidad gástrica (aumento de la rigidez), proceso que se llama “linitis gástrica”. No hay diferencias en cuanto a sexo, afectación en población más joven. Tumor pobremente diferenciado (peor pronóstico). Aquí se incluyen las células en anillo de sello.

Presentación Macroscópica

  • Carcinoma ulcerante o penetrante.
  • Carcinoma polipoide.
  • Carcinoma infiltrante.

Patrones de Adenocarcinoma Gástrico

  • Papilar.
  • Tubular.
  • Mucinoso (+ invasivo, – diferenciado, peor pronóstico).
  • Con células en anillo de sello (- diferenciado).

Diseminación Tumoral y Metástasis

  • Penetración de la serosa (extensión directa o transcelómica).
  • Invasión directa de estructuras adyacentes (hígado, páncreas, mesenterio y omentos).
  • Metástasis vía linfática.
  • Implantación transcelómica de células tumorales (en ovario (tumor de Kruckenberg); en fondo de saco de Douglas (anaquel de Blummer). Tacto rectal).
  • Metástasis a distancia (49% hígado, 33% pulmón, 14% ovario, 11% huesos, 8% ganglios cervicales y supraclaviculares (Virchow), 5% nódulo de la hermana Josefa en el ombligo).

Clínica

  • Síntomas iniciales inespecíficos o ausentes. Detección precoz (Japón).
  • En casos más avanzados, presentación diversa (pérdida de peso; dispepsia e indigestión vaga; dolor en el epigastrio y abdomen alto; náuseas y vómitos (píloro); hematemesis y melenas; anorexia profunda; saciedad temprana; flatulencia, eructos; disfagia (1/3 superior)).

Diagnóstico

  • Sangrado oculto en heces, CEA y CA19.9, estudio radiológico con contraste baritado y doble contraste con aire/bario (puede aparecer el Menisco de Carman, patognomónico de cáncer de antro), endoscopia y biopsia (DE ELECCIÓN), citología exfoliativa y estudio de aspirado.
  • Otras pruebas no convencionales (ultrasonido endoscópico; laparoscopia; ultrasonidos (¿Hígado afectado? Hacer siempre); E-cadherina).

Tratamiento

  • Cirugía radical (ideal).
  • Cirugía paliativa.
  • Tratamiento paliativo no quirúrgico (prótesis expandibles).
  • Radioterapia y quimioterapia.

Tratamiento quirúrgico: único curativo. Conceptos:

  • Inoperabilidad: (Deterioro importante del estado general; evidencia de enfermedad diseminada masivamente, por ejemplo, histología o ganglio de Virchow/nódulo de la hermana Josefa; ascitis carcinomatosa).
  • Irresecabilidad: Metástasis intraperitoneales a distancia (tumor de Kruckenberg, anaquel de Blumer); infiltración tumoral de estructuras vecinas.

Cirugía Radical

Objetivo: resección en bloque del tumor y las vías de diseminación linfáticas locorregionales. Hay que conseguir la resección R0 con sus vías de diseminación.

Tipos
  • Gastrectomía parcial o subtotal: Con anastomosis Billroth I, II o III (gastroyeyunostomía sobre una Y de Roux).
  • Gastrectomía total con reconstrucción “Roux en Y”.
  • Gastrectomía total con esplenectomía y pancreatectomía (gastrectomía total ampliada).
  • Linfadenectomía: D0, D1, D2, D3, D4 (sin linfadenectomía no se puede hablar de cirugía radical). En tumores altos de cardias y fundus, gastrectomía total.

Clasificación de Linfadenectomía

  • D0 (resección gástrica con extirpación interna del nivel I).
  • D1 (resección gástrica con extirpación completa del nivel I).
  • D2 (resección gástrica con extirpación completa de los niveles I y II).
  • D3 (resección gástrica con extirpación completa de los niveles I, II y III).
  • D4 (resección gástrica con extirpación completa de los niveles I, II, III y IV).

Micrometastasis Ocultas en Nódulos Linfoides

Citoqueratina y anticuerpos antiinmunohistoquímicos: descubrimiento de un 20% de micrometástasis. Hay dos tipos de micrometástasis: con reacción estromal (sugestiva de proliferación en el nódulo linfático) y sin reacción estromal.

Cirugía Paliativa y Otros Métodos Paliativos No Quirúrgicos

  • Resección no radical o bypass para disfagia, vómitos, dolor obstructivo y sangrado.
  • Terapia láser para disfagia.
  • Intubación para disfagia.
  • Terapia láser intersticial para sangrado.

Peritonectomía

  • Cirugía de citorreducción máxima para extirpar el tumor maligno y visible.
  • Extirpación del peritoneo (posible también extirpar el peritoneo del hígado (cápsula de Glisson = glisectomía)).
  • Quimioterapia intraperitoneal e hipertérmica (QIOH) (42ºC) para erradicar las células malignas diseminadas por el peritoneo (el aumento de la temperatura facilita la entrada intracelular del citotóxico; la hipertermia es más tóxica para las células tumorales que tienen un metabolismo más activo que las células normales; se puede añadir quimioterapia por vía intravenosa durante la operación; monitorización cuidadosa cardio-cerebral y renal).

Indicaciones de la QIOH

  • Enfermedad maligna de peritoneo (EMP):
    • Cáncer de apéndice.
    • Cáncer de ovario.
    • Cáncer de trompa y útero.
    • Cáncer de colon y recto.
    • Cáncer de estómago.
    • Tumores primarios del peritoneo (adenocarcinoma y mesotelioma peritoneal).
    • Sarcomas de partes blandas con sarcomatosis peritoneal.

Complicaciones Postoperatorias

Imagen: En la anastomosis tenemos el muñón en la figura 2 (el páncreas es un órgano que se puede afectar por la manipulación). En la figura 2 ocurre lo mismo, pero la variación es el punto 6, una pancreatitis aguda o necrosis pancreática por la manipulación quirúrgica en el área del páncreas. Las posibles complicaciones en la figura 1 son un fallo de la sutura (también se da en la 2), falla la conexión al duodeno o yeyuno, peritonitis, íleo, sangrado, hematoma o empiema/absceso (que puede ser derecho, izquierdo, entre asas o subhepático).

  • Figura 1: dehiscencia de las suturas de la anastomosis o sutura en la curvadura menor, peritonitis, pancreatitis, íleo, hemorragia intra o extra luminal, hematoma o empiema retrogástrico y empiema (absceso) entre el hígado y el diafragma.
  • Figura 2: disrupción de la línea de sutura en el muñón duodenal o la gastroyeyunostomía, peritonitis, íleo, hematoma o absceso retrogástrico, absceso subfrénico o subhepático, sangrado intra o extra luminal y pancreatitis o necrosis pancreática.

Cáncer de Muñón

  • El riesgo de cáncer es 2,1 veces mayor que en la población general 25 años después de la cirugía de resección de úlcera péptica benigna.
  • En las estadísticas se ve que en la gastrectomía Billroth tipo II se han producido más cánceres de muñón (x 3,2 veces) que en la I (debido al contacto de la bilis con el muñón – aquí volvemos al tema de las bacterias que quedan, que con la acción biliar transforman los nitratos en nitrosaminas y hay más riesgo de cáncer -).
  • Relacionado con las operaciones que promueven el flujo gástrico duodenal biliar, aclorhidria y gastritis atrófica. A partir de los 5 años ya está descrita la presencia de cáncer. Esto solo significa que a los 25 años es cuando estadísticamente hay más recidivas.
  • Cuando sucede esto, hay que desmontar el muñón, cortar y reconstruir otra vez los remanentes.

Imagen: Esófago arriba, blanquecino.

Imagen: Estómago con la boca anastomótica; la unión del estómago con el intestino delgado (desde el lado del estómago).

Imagen: Pieza de resección. Hay una línea que se observa bastante recta que separa el intestino delgado anastomosado con el muñón gástrico (nótese la diferencia entre mucosas), donde en el área central del campo se observa el cáncer que invade toda la pieza, de un color más grisáceo y que ha obligado a la resección.