El método clínico: un enfoque integral para la atención médica

El llamado «problema fundamental de la filosofía» tiene gran importancia en la comprensión de la teoría del conocimiento científico así como del método de la ciencia
This paper is the chapter dedicated to the scientific 
The relationships between the clinical method and the medical récord are discussed, also the role of technology and the most frequent mistakes applying the method in clinical practice.
Del conocimiento fenomenológico externo a lo esencial interno, mediante procesos lógicos de análisis (del todo o las partes), síntesis (de las partes al todo), deducción (de lo general a lo particular), inducción (de lo particular a lo general) abstracción (destacar el aspecto esencial, prescindir de los aspectos no esenciales), generalización (concepto abarcador de los rangos comunes esenciales que caracterizan el objeto)
.
Es posible también el proceso inverso , esto es, partir de una generalización teórica para confirmar el conocimiento en la realidad, mediante la práctica.
Es posible obtener nuevos conocimientos a partir de conocimientos ya establecidos, proceso conocido como inferencia lógica o razonamiento.
El pensamiento se apropia de los aspectos esenciales del objeto, lo reproduce prescindiendo de sus elementos superfluos o contingentes, originando así el concepto.
La cognición es resultado de la unidad e interacción entre lo sensorial y lo racional, entre el objeto y el sujeto, enfoque que supera los abordajes unilaterales.
Por otra parte el Racionalismo tiende a desconocer o subvalorar el origen sensorial del conocimiento al hiperbolizar el papel del pensamiento en la cognición.
La razón, sin el concurso de la experiencia sensorial, puede conocer directamente la esencia del objeto: Aquí la verdad está en el sujeto.
En la relación sujeto-objeto, el sujeto cognoscente en su proceso de conocimiento transforma los datos concretos procedentes de la fase sensorial (concreto-sensible) de la realidad objetiva, en abstracciones y generalizaciones teóricas mediante el pensamiento lógico.
Procede aceptar que la verdad es objetiva porque está contenida en el mundo exterior al sujeto y es subjetiva porque solo puede darse en el sujeto cognescente.
Tanto el objeto como el sujeto (ambos de cognición, valoración y práctica transformadora) están entramados por la praxis multidimensional humana, o cuyo través se ponen en contacto gnosológico, axiológico y praxiológico.
La relación epistemológica sujeto-objeto admite tres enfoques metodológicos, que según Sotolongo Codina no hay que considerar antagónicos y excluyentes, sino mas bien complementarios, pues reflejan facetas distintas de dicha relación, cada una con una ámbito legítimo de consideración.
* Enfoque lógico-positivista: El objeto es reflejado por el sujeto, la acción de éste es excluida para que no influya en la relación, en busca de la máxima objetividad.
* Enfoque fenomenológico: La conciencia del sujeto es quién determina la acción cognescente sin que participe el objeto de cognición lo que se denomina subjetividad.
* Enfoque hermeneútico: Antes que desconectar el sujeto y el objeto, lo considera inmersos como parte integrante de una totalidad en una circularidad objeto/ sujeto mediada por la praxis transformadora, que conjuga las objetividades y subjetividades del quehacer humano en pos de lograr la cognición mediante aproximaciones sucesivas.
EL SENTIDO COMÚN Y EL MÉTODO CIENTÍFICO: «DOXA» VS «EPISTEME» En su interacción en el medio natural y social el hombre va conociendo al mundo y a sí mismo a medida que con su práctica lo transforma y se transforma.
Es el sentido común de conocer y valorar el mundo circundante, la «doxa» u opinión común, la actividad cognoscitiva cotidiana del hombre.
La ciencia se forma históricamente como un proceso especial del conocimiento para dar respuesta a necesidades del desarrollo social, descubrir los nexos 
Dispone de un método de estudio y de un sistema conceptual categorial que expresa los criterios lógico-gnosológicos que permiten establecer la veracidad de los resultados.
Del estelar y socorrido trabajo monográfico de Ilizástigui y Rodríguez Rivera transcribimos las etapas fundamentales del método científico por ellos propuestas: Las etapas fundamentales del método científico son las siguientes: La existencia de un problema, de una laguna del conocimiento, de una situación que no ha podido tener solución por el pensamiento ordinario o sentido común, y que se presenta en la vida diaria del hombre como una necesidad.
Es posible que no se trate de una necesidad inmediata de la vida social, sino simplemente de una necesidad pura de conocer la verdad, que surge en el trabajo de los científicos.
Búsqueda, recolección y análisis de toda la información existente hasta ese momento acerca del problema o cualquier conocimiento o experiencia acumulada previamente por la ciencia relacionada directa o indirectamente con el problema.
Este procesamiento de la información debe ser independiente del juicio previo que tenga de ella el investigador (útil o inútil, veraz o inexacta).
La formulación de hipótesis o conjeturas, que de modo aparentemente lógico, racional, dan solución al problema, o es la clase que permite resolver la necesidad planteada, o explica la esencia de lo que no se conoce.
Las conjeturas que propongan deben ser bien definidas y fundadas de algún modo y no suposiciones que no se comprometan en concreto, ni tampoco ocurrencias sin fundamento visible.
De acuerdo a la hipótesis, se planean y diseñan diversos procederes, experimentos, técnicas u observaciones mantenidas, las cuales deben realizarse con una metodología y ser interpretadas de manera que quede excluida o minimizada la introducción de errores en las diversas conclusiones parciales.
Si la hipótesis no se comprueba, se puede formular una nueva o producirse un hallazgo que pudiera haber surgido de la búsqueda, del análisis sistemático realizado a lo largo de las investigaciones, observaciones o experimentos.
pero también es posible que además de ello, a partir del nuevo conocimiento o descubrimiento se generen leyes o teorías que permitan resolver otros problemas o comprender otros fenómenos, al inicio aparentemente inconexos o formular los nuevos problemas originados para la Investigación.
5) La comunicación a la comunidad científica internacional del resultado de la investigación, cualquiera que sea el resultado alcanzado, es un deber inexcusable de cada investigador.
Esto permitirá que otros científicos en cualquier parte del mundo puedan poner a prueba la comprobación realizada, y reproducirla en su totalidad si las condiciones son similares.
La medicina individual, la clínica, utiliza el método científico a escala observacional y experimental si aceptamos que toda observación bien hecha es una investigación y toda terapeútica bien diseñada es un experimento.
Sergent, el célebre clínico francés de la primera mitad del presente siglo, de lo que se trata es de: >.
El estudio de los enfermos ha permitido hacer generalizaciones de carácter teórico que nutrieron y nutren el cuerpo de conocimientos de la semiología, la patología, la clínica, la terapeútica y otras disciplinas afines.
Pero, al mismo tiempo que se identificaban estas regularidades que permitían asegurar que varios enfermos tenían una misma enfermedad, los clínicos observaban que en cada uno de los enfermos, la afección, siendo la misma, tenía un expresión clínica diferente, peculiar;
Cada persona es igual a las demás (tiene los mismos órganos, pertenece al mismo género), pero es a la vez diferente, puesto que su construcción genética es diferente (la excepción conocida son los gemelos univitelinos) y su medio ambiente tiene siempre peculiaridades individuales, aunque se trate de hermanos.
Si a la variabilidad genética y ambiental unimos además los diferentes modos de actuar de un mismo agente etiológico, las asociaciones en un mismo paciente de más de un proceso morboso, el estado de su inmunidad natural en un momento dado, así como su respuesta física y psíquica al proceso morboso, comprenderemos que, al enfrentarnos a un enfermo, lo hacemos a una situación nueva y peculiar, no vista previamente.
pero para llegar a ello se requiere dedicación, capacidad de observación, juicio clínico certero, capacidad para analizar situaciones nuevas, creatividad, audacia en las conjeturas, pero prudencia y rigor al establecer conclusiones.
Siguiendo con Ilizástigui y Rodríguez Rivera, las etapas del método clínico pueden desprenderse de las etapas ya señaladas del método científico con las peculiaridades que distinguen la especial relación sujeto-objeto inherente a la práctica médica.
El problema, en este caso es el trastorno o pérdida de la salud, por lo cual consulta el paciente, lo que motiva al enfermo a solicitar la ayuda del clínico.
Si es parte de una falsedad, de un supuesto, producto de la superficialidad o del apuro en el primer contacto con el paciente, será absurdo pensar que puede aplicarse con éxito el método clínico.
o el síntoma que el paciente codifica como mareo, todo el resto de su ruta crítica en la aplicación del método clínico estará desviado, desorientado.
La motivación subjetiva del paciente, lo que movíó a buscar la ayuda del médico, debe ser conocida también con certeza, pues forma siempre parte del problema, o a veces incluso, está motivación es el verdadero problema.
La búsqueda de información básica en el método clínico, se refiere específicamente al interrogatorio y al examen físico del paciente, es decir, a la historia clínica.
Este procedimiento generalmente está dirigido u orientado por la experiencia previa y por los conocimientos que posee el clínico con respecto a las hipótesis explicativas del problema.
Muchas veces esto ahorra tiempo y permite recoger datos que hubieran pasado inadvertidos para un lego o que incluso a veces el propio paciente soslaya, por no darles importancia.
Sin embargo, el clínico debe ser abierto y un tanto ecléctico en esta búsqueda de información, porque una posición muy cerrada puede inhibir el flujo de información procedente del paciente o la familia.
Es lógico que si la búsqueda de información fue deficiente o inexacta, las hipótesis no tendrán posibilidad alguna de comprobarse, y todos los pasos siguientes no tendrán basamento alguno.
Con no poca frecuencia, se viene violando por algunos la etapa del análisis de la información que lleva a las conjeturas o hipótesis diagnósticas, y se programan investigaciones complementarias que no tienen ninguna fundamentación, que se indican sobre la base de diagnósticos del tipo de esplenomegalia para estudio, etcétera.
Sometemos a contrastación el diagnóstico presuntivo mediante el estudio de la evolución del paciente y la programación de diversas pruebas de laboratorio, imagenológicas, anatomopatológicas y otras, es decir, de la moderna tecnología a nuestro alcance.
El clínico incluso tiene la ventaja que además de los síntomas y los signos, puede estudiar a la persona, al ser humano que las padece, puede conocer su vida completa, donde no pocas veces se encuentra si no la causa, al menos factores precipitantes, coadyuvantes o perpetuantes de la afección.
De unas pocas exploraciones que teníamos al alcance de los años 40, hoy tenemos numerosas técnicas, mucho más precisas y que permiten un conocimiento mucho más profundo de la biología de nuestros pacientes.
Algunos médicos, aunque no lo dicen, actúan como si las técnicas pudieran sustituir el pensamiento, hacer innecesarias las conjeturas diagnósticas, obviar el interrogatorio y el examen físico cuidadoso.
Se actúa como si el avance tecnológico permitiera echar por la borda la ciencia clínica desarrollada a lo largo de siglos de cuidadosa observación.
Lo curioso es que en los países más desarrollados donde se crea y desarrollan las técnicas en los centros médicos de más nivel, se sigue siendo cuidadoso en la recogida e interpretación de los datos clínicos, en tanto que estas tendencias nocivas ocurren en los sitios que importan o compran las técnicas.
Se sabe que sólo por el interrogatorio se puede llegar al 60 -70 % de los diagnósticos, que si añadimos el examen físico, la certeza puede subir al 80 %, y que las diversas técnicas confirman lo anterior y pueden hacer subir la certeza hasta el 95 %.
Si se prescinde o se elimina la ciencia clínica, la medicina se encarecería notablemente, se haría además mecánica e irracional y podría incluso crear iatrogenia.
Finalmente se llegará a un diagnóstico de certeza que permitirá indicar la terapéÚtica, o bien se descubrirán nuevos problemas en el paciente, o se negarán las hipótesis diagnósticas planteadas, lo que obligará a reanalizar toda la situación, plantear nuevas hipótesis 
Al científico biomédico a veces no le es posible verificar experimentalmente una hipótesis, por cuanto la ciencia actual no posee todas las respuestas al tema en discusión o no existen las técnicas más apropiadas para validar la hipótesis.
A veces la hipótesis global, diagnóstica sobre un paciente no es posible validarla aun cuando el clínico pueda contar, sobre todo en la etapa presente, con los datos imagenológicos, humorales y biológicos.
La persona -ser complejo- es algo más que lesiones histológicas y moleculares, sin que estos datos deban ser despreciados, olvidados o no tenidos en cuenta.
Diagnóstico un tanto olvidado y que hoy vuelve a ponerse sobre el tapete, cuando los estudios actuales del pensamiento humano nos señalán el poder que para la ciencia y los científicos posee el juicio sintético integral, juicio que se desarrolla y forman parte esencial del arte y de las humanidades.
De aquí que el clínico no debe despreciar en el abordaje de la realidad clínica irrepetible la imaginación y el cultivo del arte como medio de educar también su pensamiento creativo.
Como todo científico, el médico debe registrar todos los datos que obtiene en el estudio del paciente, que le permita la aplicación de su método de cognición, valoración y praxis transformadora de la situación de salud de aquél. 
Sobre el particular, Ilizástigui y Rodríguez Rivera señalán: El documento que se elabora, que para el científico no clínico recibe el nombre de libreta del científico, cambia de dominación y para el médico se convierte en la Historia Clínica.
Aunque este aspecto se convierte en un capitulo para tratar independientemente, no puede, sin embargo, dejarse de lado en un momento en que se habla sobre el método clínico.
El expediente clínico, para que esté a la altura de la ciencia clínica, debe exponer en forma explícita cumpliendo con rigor las diversas etapas del método clínico antes señaladas. 
• La información recogida debe ser real, esencial y necesaria, teniendo en cuenta la ciencia semiológica. 
• La evolución debe presentarse exponiendo el pensamiento científico del médico y no ser una exposición de datos innecesarios y anecdóticos. 
Ni qué decir del clínico que sin ver al paciente o viéndolo escasamente unos segundos ordenan un cúmulo de exáMenes para adelantar y adecuar posteriormente su interrogatorio y examen clínico al resultado de aquellos.
La clinimetría es un esfuerzo contemporáneo que busca atender esta demanda mediante la estandarización de las observaciones clínicas en aras de reducir la variabilidad de lo observado estableciendo criterios de «objetividad».
El desplazamiento del interés del médico, de la cabecera del enfermo al laboratorio, ha originado la creencia de que todas las respuestas dependen de la tecnología avanzada.
Ello ha conducido a la pérdida de las habilidades propiamente clínicas y al sobreuso de los exáMenes diagnósticos o complementarios, con la adopción de un eje diagnóstico basado en la alta tecnología y un eje terapéutico a base de procedimientos y medicamentos complejos y costosos.
Aunque esta conducta se intenta justificar invocando que proporciona una mayor calidad de la atención médica, se sabe que no siempre calidad es igual a la alta tecnología, la que por cierto no está exenta de efectos paradójicos, como la iatrogenia y el encarecimiento de los servicios de salud.
Ilizástigui a señalado que este desequilibrio o asimetría ha empobrecido la práctica clínica general y especializada al relegar al ser humano global y solo percibirlo de forma fragmentada, limitada y deshumanizada.
Al prescindir de la dimensión propiamente humana de la profesión, se acerca la medicina a la veterinaria: Se estudia el Homo pero se excluye el Sapiens, como apuntara Rodríguez Rivera, citando a Hoffman.
A todas luces, procede promover una utilización racional y crítica de la tecnología en congruencia y no como sustituto de la clínica, como medio y no como un fin.
La enseñanza de la medicina clínica también está signada por las tres misiones que Ortega y Gasset declará deberes de la Universidad: enseñar, investigar y trasmitir la cultura.
La medicina clínica no se aprende en las aulas, laboratorios, bibliotecas y computadoras, que desempeñan una importante función complementaria o de apoyo al núcleo de su aprendizaje, que ha sido, es y será la implicación o participación de los educandos en el proceso de atención de salud a las personas en su contexto natural y social.
Este enfoque resulta mas abarcador que el de la enseñanza a la cabecera del enfermo, al dar espacios a escenarios distintos del hospital y a objetivos más amplios que la curación.
Se requiere profundizar en la aplicación del método científico a la identificación y solución de los problemas de salud y sus determinantes, así como en la conformación de una metodología didáctica que permita su asimilación, a través de un creciente protagonismo estudiantil.
El educando tiene que construir sus propios marcos referenciales inmersos en una práctica clínica transformadora que le permita apropiarse del modo de actuación profesional.
La enseñanza acorde con estos propósitos tiene que propiciar ese aprendizaje activo, mediante formas particulares centrados en la educación en el trabajo, sin desechar las formas tradicionales, que la complementan.
Solo así se adquiere competencia profesional, que en clínica exige el aprendizaje persona a persona o enseñanza tutorial en pequeños grupos, en contacto continuado con el paciente.
Implica también el desempeño en un marco ético de actuación con relevancia de los valores humanos y sociales y la adquisición de un compromiso de ejercer la profesión con vocación de servicios, entrega a la sociedad, junto al compromiso de practicar una medicina sustentada en la ciencia, que requiere de una permanente actitud crítica del médico así como de aprender por si mismo durante toda su vida profesional.
El profesor de clínica debe ser un médico en ejercicio, que participa en la atención de pacientes, en cualquier rama de la medicina asistencial, con alta vocación docente y sentido de su responsabilidad como modelo capaz de promover la formación integral de sus educandos (científico-técnica, humanista, ético-moral, revolucionaria).
Como el educador necesita ser educado, no basta que el profesor sepa medicina, condición por su puesto indispensable, es preciso también que sepa enseñarla ajustado a las demandas de su tiempo.
Se exige entonces de aquél una sólida formación científica y ético-moral, complementada con la preparación pedagógica y humanística inherente a sus altas funciones.
afirmado Atchley «En la enseñanza de la clínica cotidiana, el concepto de que el diagnóstico es investigación y la terapéÚtica es experimento, debe estar implícito de modo constante en la atención del enfermo».
Profesores y alumnos no se conformarán con el papel de meros repetidores del conocimiento ya elaborado sino que trabajarán por conformar su experiencia investigadora propia, mediante la aplicación del método clínico.
Esa rica experiencia permite la asimilación crítica de la teoría y la práctica concurrentes, así como el aporte de nuevas perspectiva y conocimientos.
Respecto a la misión universitaria de trasmisión de la cultura, general y particular, debemos comprender con Letamendi que “quien solo sabe medicina, ni medicina sabe”.
Conocer la historia de esa profesión, de sus saberes y quehaceres, de su indisoluble vinculación con la historia del desarrollo científico, material y espiritual de la sociedad.
Asimilar el aporte de las generaciones pasadas y estar a la altura de las exigencias del presente, le permitirá proyectarse en el devenir de la medicina, la ciencia, la cultura y la sociedad.
El escenario formativo del método clínico no puede ser otro que el espacio donde se lleva a efecto la atención al paciente o al sano, para promover, preservar o recuperar su salud.
En los tiempos modernos fue adquiriendo cada vez mayor relevancia el hospital como centro formador, hasta constituirse en el presente siglo el hospital universitario altamente especializado en el paradígma para la adquisición de la competencia clínica.
Se plantea que la educación preponderantemente hospitalaria promueve que los educandos centren su atención en casos muy seleccionados en el orden técnico y biológico, a menudo en un estadio avanzado o terminal de su proceso morboso.
Así, los pacientes hospitalizados constituyen una muestra altamente seleccionada, que excluye al enfermo que no requiere ingreso, al sector de la morbilidad oculta, de los pacientes en riesgo y a los sanos.
Por otra parte todo ingresado tiene un pasado y un futuro fuera del hospital, etapas en la que requiere de atención médica, de gran significación en relación con la conveniencia del diagnóstico y tratamiento tempranos y el seguimiento y control ulteriores.