Guía de Trastornos Psicológicos: Evaluación, Objetivos y Tratamientos

ESQUIZOFRENIA

1%

Evaluación:

SCID-I, PANSS (30 síntomas. 3 subescalas: sintomatología +, – y general), EABVD (10 ítems. Autonomía), BRPS, PSYRATS, ESQUIZO-Q, SADS.

Objetivos:

  • Generales: + protección integral de la persona // – o eliminar estresores ambientales
  • A largo plazo: Controlar o eliminar síntomas psicóticos activos (funcion.+, toma medic) // Eliminar síntomas psicóticos agudos y reactivos y volver al funcionamiento normal de afectos, pensamiento y relaciones // + comportamientos dirigidos a objetivos // Centrar pensamientos en la realidad // Normalizar patrones del habla
  • Psicosociales: Comprensión de la enfermedad que involucre al paciente a participar activam. en el tto. // Identificar factores que exacerben síntomas // manejar el estrés y sus síntomas // + adherencia farmacológica // + HHSS // + relaciones familiares // – riesgo recaídas // Tratar comorbilidades

Tratamientos:

  • Farmacológico: dopamina, neurolépticos:
    • Antipsicóticos clásicos: clorpromacina y haloperidol. Síntomas +, muchos efectos secundarios.
    • Antipsicóticos atípicos: primera opción. Menos efectos secundarios, síntomas + y -. Menos potentes. Clozapina, olanzapina, risperidona.
  • Psicológico:
    • Intervenciones familiares psicoeducativas: Fomento compromiso familia en tto, con psicoeducación // Entrenamiento mejora comunicación // Entrenamiento solución de problemas // Intervención en fases de crisis
  • HHSS
  • Ttos cognitivo-conductuales: rapport // Explicación normalizada psicosis // Examen antecedentes crisis psicótica // Tto ansiedad y depresión coexistente // Evaluación realidad // Abordar síntomas psicóticos residuales // Manejo síntomas negativos // Prevención recaídas // Sesiones afianzamiento
  • Paquetes integrados multimodales: conductual y cognitivo: Habilidades atención y formación de conceptos // Análisis de estímulos sociales // Habilidades de conversación // HHSS // Estrategias solución problemas interpersonales

TCA

(30-50% sobrepeso/obesidad países desarrollados)

Evaluación:

  • Anorexia: IDED, EAT-26 (riesgo y evolución), EDI-2 (perfil psicopatológico y orientar intervención), BSQ (imagen corporal, insatisfacción), EDBQ (creencias)
  • Bulimia: BULIT-R
  • Atracón: BES

Objetivos (APA)

  • Anorexia: Peso saludable // Tratar complicaciones físicas // Incrementar motivación para que coopere // Educación patrones de alimentac. y nutricionales sanos // Modificar pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuados // Tratar ttnos psiquiátricos asociado (alteraciones estado ánimo, baja autoestima y conducta) // Conseguir apoyo familia y dar asesoramiento y terapia // Prevenir recaídas
  • Bulimia: – o eliminar atracones y cdtas purgativas // Mejorar actitudes // Atenuar restricción alimentaria // Dieta variada // Práctica moderada de ejercicio físico saludable // Tratar alteraciones físicas asociadas al ttno // Abordar áreas problemáticas que pueden estar detrás: (preocupaciones imagen corporal, autoestima ligada al peso, estilos afto, resolución de problemas…) // Prevenir recaídas
  • Atracón: – o eliminar los episodios // Mejorar actitudes // Buenos hábitos de alimentación y ejercicio // Reforzar autoestima y manifestaciones psic. alteradas // Intervenir en regulación del peso // Prevenir recaídas

Tratamientos:

  • Anorexia: Enfoques psicoterapéuticos y biomédicos multidisciplinares // Terapia familiar en adolescente // Psicofármaco: olanzapina como coadyuvante
  • Bulimia:
    • Terapia cognitivo-conductual: – ciclos atracón-compensación y mejorar sintomatología cognitiva.
    • ISRS: – ciclos atracón-purga
    • Terapia interpersonal
    • Romper ciclos atracón-compensación: Psicoeducación / Control estimular / Eliminar las dietas / Exposición a atracones con prevención de respuesta / Ruptura cadenas conductuales
  • Atracón: No suficiente evidencia. Los mismos que en bulimia

DEPRESIÓN

(Europa 4%, alguna vez en la vida 10,5%. serotonina)

Evaluación:

IDS-C (sintomatología), BDI (14 puntos: alteración; 29 puntos: severidad), HDRS, ZSDS, CTI, ASQ, GHQ-28 (opción posible y dará información de utilidad)

Objetivos:

  • Generales: Identificar y reemplazar reflexiones cognoscitivas adoptadas previamente que contribuyen a su desarrollo // estrategias conductuales // resolución de problemas y/o de conflictos // comunicación asertiva // prevenir recaídas
  • En función del caso: Verbalizar duelo no resuelto // identificar personas importantes de la vida pasada y presente y describir calidad de las relaciones // + Ejercicio físico

Tratamientos:

  • Farmacológicos: en 1ª fase:
    • Antidepresivos clásicos o de 1ª  generación: tricíclicos (imipramina), IMAO (fenalcina), sales de litio
    • Antidepresivos nuevos o de 2ª generación: Antidepresivos reversibles MAO (mocoblemida), ISRS (fluoxetina), IRSN (venlafaxina)
  • Psicológicos:
    • Terapia de conducta: programa de actividades agradables / activación conductual / HHSS / curso de afrontamiento de la depresión (Modelo referencia) / terapia de autocontrol / técnicas de solución de problemas / terapia, conductual de parejas
    • Terapia cognitiva (basada en Beck): individual y en grupo
    • Terapia interpersonal

**terapia cognitivo-conductual: de elección frente a psicofármacos.

TOC

(anual: 1,1 – 1,8 %. Más proclives mujeres // comorbilidad ansioso depresivo).

Evaluación:

ADIS-IV (ansiedad) // entrevista guiada para el TOC (estímulos o causantes, pensamientos, intrusivos, consecuencias de migas, rituales de evitación, pasivo y activo) // Y-BOCS (gravedad. global : 83 ítems, 0-4 puntos; 25 TOC / parcial) // VOCI // OBQ // BABS // PIR // otros: autorregistros; evaluación de tipo cognitivo

Objetivos:

  • Generales: moderar, frecuencia, intensidad y duración obsesiones // acortar tiempo intervención o interferencia // mínima interferencia en tareas diarias // resolver conflictos vitales clave y estrés emocional // liberarse de pensamientos, creencias y eventos pasados
  • En función del caso: comprensión razones del tto // valoración de tto farmacológico // t. Exposición y prevención de respuesta // identificar y sustituir pensamientos y creencias sesgadas y temerosas // prevención de recaídas (manejo ansiedad) // detención de pensamientos
  • Cognitivo-conductual: explicación de obsesiones // entendido importancia de neutralización de pensamientos obsesivos // exponer a pensamientos y situaciones desencadenantes // corregir la sobrevaloración // exponer pensamientos y prevención de respuesta // rectificar respuesta desmesurada // corregir perfeccionismo y responsabilidad exagerada // darse cuenta de situaciones más vulnerable recaída // estrategias, recaída

Tratamientos

(sintom. depresiva, bipolar, etc.)

  • Farmacológicos: antidepresivos (tricíclico clomipramina) // ISRS, de elección (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina) // en combinación con los anteriores (haloperidol y Litio. No resultados concluyentes eficacia)
    ** 40-60 % responden al tto. Mejora 20-40 %. // consumo entre cuatro y ocho semanas // algunos prefieren tto farmacológico y rechazan psicológico.
  • Psicológicos (exposición de respuesta): mejoras en el 40-70 % // más eficaz que separando exposición y prevención // complementada con terapia cognitiva // complementada con terapia cognitivo-conductual // solo terapia cognitiva // terapia racional emotiva con exposición // con cooperación de la familia más relajación // solo prevención de respuesta (mejoría 70 %)
    ** sí predomina: sintom. compulsiva (técnicas conductuales) // sintom. obsesiva (técnicas cognitivas o de aprendizaje social).

BIPOLAR

(a lo largo de la vida: 0,5-1,6%)

Evaluación:

IDS-C (sintom. depresiva), BDI, EMY (manía, heteradministrado, 11 ítems, 20 + puntos: manía moderada, 30 o más: grave), HDRS (depres.), ZSDS, MDQ (ttnos afectivos), EEM (manía)

Objetivos:

  • Psicológicos: + adherencia medicación // – tiempo hospitalización // – recaídas // + calidad de vida
  • Terapia cognitivo-conductual: educar a pacientes y entorno // registros ocurrencia, gravedad y curso sintom. // estrategias no farmacológicas para síntomas conductuales y cognitivos // habilidades para afrontar problemas psicológicos desencadenantes o secuelas

Tratamientos:

  • Farmacológicos: antipsicóticos // estabilizadores del ánimo (litio, valproato, lamotrigina y carbamazepina) // neurolépticos atípicos // antidepresivos // ansiolíticos como coadyuvantes
  • Psicológicos: psicoeducación para farmacológicos // t. cognitiva // t. cognitivo-conductual // t. familiar y marital. // t. interpersonal y de ritmo social.

** tto farmacológico: 1ª elección. Mejor enfoque: combinación farmacológico y psicológico.

FOBIAS

(específicas, social y agorafobia.) (Situacional vs estrés Post traumático // espacios vs agorafobia). (específicas: 3,5 % anual (1,9 % varones, 5 % mujeres) // 7,7 % vital (4,9 % varones, 10,3 % mujeres).

Evaluación:

entrevista para ttnos. ansiedad (DSM-IV) // STAI-E (estado emocional transitorio. 20 ítems) // BAT (grado de alteración conductual ante estímulo)

Objetivos:

  • Generales: vencer el miedo // acortar barrera fóbica para entorno público // eliminar interferencias con la vida cotidiana
  • En función del caso: confirmar entendido info // comprender, componentes cognoscitivos, psicológicos y conductuales de la ansiedad y tto // técnicas de relajación para estrés // identificar, cuestionar y reemplazar reflexiones sesgadas y temerosas // enfrentarse repetidamente a objetos y situaciones // prevención de recaídas

Tratamientos:

  • Farmacológicos: antidepresivos (IMAO o ISRS) // ansiolíticos (benzodiazepinas) // betabloqueantes

* como complemento al tto psicológico

** Pocos datos sobre eficacia

  • Psicológicos: t. Exposición sistemática (para extinción, modelado…)(en vivo / encubierta / desensibilización sistemática / exposición sistemática junto a técnicas cognitivas / exposición sistemática junto a otra técnica cognitivo-conductual (modelado) / sangre/inyecciones (exposición con “tensión aplicada” para prevenir desmayos)

OBESIDAD

(30-50 % en países desarrollados // % grasa respecto al peso: hombres 25 %; mujeres 32 %) (no siempre hay que tratar los ttnos comórbidos)

Evaluación:

entrevista clínica general // IMC (< 18 inferior; 18,5-24,9 normal ; 25-29,9 sobrepeso ; >30 obesidad) // ECV-MAII (calidad de vida. 6 ítems, “ muy pobre-muy buena”) // EAT o EDI (riesgo general) // Binge Eating Scale (riesgo ttno atracón) // BAROS (antes posible intervención bariátrica)

Objetivos:

promoción del autocontrol con autorregistros de alimentación y ejercicio // control de estímulos asociados a la ingesta // educación nutricional // actividad física // restructuración cognitiva y resolución de problemas

Tratamientos:

  • Farmacológicos: anorexígenos (reducen apetito:
    • adrenérgicos (derivados anfetam.)
    • serotoninérgicos (agonistas seroton.)
    • ISRS
    • ISRSN (sibitramina)
    ) // inhibidores absorción grasa (tetrahidrolipstatina (orlistat)) // termogénicos (promueven el gasto calórico: cafeína, efedrina)
  • Quirúrgicos: cirugía bariátrica
  • Psicológicos: coadyuvantes // parte de un tto. Integral, farmacológico y/o quirúrgico // tto. único, modificando el estilo de vida // más eficaces: conductuales o cognitivo-conductuales (ruptura de cadenas conductuales control de estímulos de), individual o grupal

DOLOR CRÓNICO

(Europa: ⅕ // España: 11 % // 29 % con depresión // 3ª edad: 70 %)

Evaluación:

entrevista clínica // BPI (autoadministrado, antecedentes, intensidad, interferencias en estado de ánimo y capacidad funcional) // VPMI (afrontamiento del dolor, 2 escalas: frecuencia, estrategias, activas o pasivas) // EFD (alteración funcional, de 0 a 5) // Escala de Barthel (interferencia dolor en actividades cotidianas. 100: independiente;….; <20 dependiente)

Objetivos:

  • Población general: disminuir la intensidad // – dependencia de los medicamentos // + funcionamiento psicosocial // actitud de automanejo // – percepción de incapacidad // recuperar actividad personal cotidiana // – necesidad de utilizar recursos atención salud
  • En personas mayores: disminuir la intensidad // habilidades de automanejo del dolor // – conductas de dolor // atenuar estado emocional negativo // + conductas adaptativas y prevención incapacidad // rehabilitación funcional // normalización patrón de actividad // normalización patrón del sueño // – consumo medicamentos // mantenimiento a largo plazo de resultados

Tratamientos:

  • Biomédicos: farmacológico (específicos para el dolor: analgésicos, coanalgésicos, anestésicos) o antidepresivos // quirúrgico (efecto temporal) // contrairritación (efecto temporal)
  • Psicológicos: relajación (eficacia abordaje único en discusión, más eficaz en infantil, éxitos moderado en dolores agudos) // Biofeedback (eficacia. Se cuestiona eficiencia (mecanismos)) // intervenciones cognitivas (técnicas de distracción, afrontamiento, imaginación guiada. Eficaces, enfoque multicomponente) // intervenciones conductuales (bastante eficaces en dolores musculoesqueléticos y en adultos, no hay niños) // programas multicomponentes de enfoque cognitivo-conductual (Mayor eficacia. Aplicación conjunta con anteriores) // t. 3ª generación (aceptación y compromiso)
  • Otros ttos: hipnosis y acupuntura (no eficacia probada)

PSICOLOGIA CLINICA

No siempre es posible la intervención desde la Eficacia y la Eficiencia

Disciplinas de la Psicología Clínica:

Psiquiatría / Psicología de la salud: asociados a trastornos biomédicos / Psicología médica: reacciones del paciente a la enfermedad, relación médico-paciente, etc. / Psicosomática

Enfermedad ≠ trastorno de Salud

Evolución histórica:

  • Finales SXIX: se separa de la filosofía
  • Psicoanálisis: claro, enfoque clínico.
  • 1896: Witmer, primera revista de psicología clínica
  • Siglo XX: psicología clínica paralela a otras escuelas de psicología
  • Primer tercio del siglo XX: enfoque psicoanalítico y primeras aproximaciones conductuales
  • Segundo tercio del siglo XX: psicoanálisis en diferentes ramas, generalización de enfoques conductuales, surgimiento de enfoque cognitivo.
  • Tercer tercio del siglo XX, tres grandes enfoques: psicoanálisis, cognitivo-conductual y humanistas/existenciales.
  • Tras la Segunda Guerra Mundial: consolidación del ejercicio clínico (evaluación)
  • Finales años 70: facultad específica de psicología
  • 1980: Colegio Oficial de Psicólogos
  • Años 90: residentes PIR
  • 2013: psicología clínica como profesión sanitaria PIR
  • SXXI: terapias de tercera generación y (8: mindfulness, meditación mindfulness, terapia de aceptación y compromiso, terapia de conducta, dialéctica, terapia cognitiva basada en mindfulness, terapia de activación conductual, psicoterapia, analítica, funcional, terapias fundamentadas en las tecnologías de la información y de la comunicación.

Hitos Psicología Clínica:

  • Evolución del concepto de salud (OMS, 1946): cambio en el concepto de enfermedad
  • Ciertas terapias no tienen eficacia (Eysenck, 1952): exigencia de eficacia y búsqueda de nuevas terapias eficaces
  • Sistemas públicos y privados requieren tratamientos eficaces y especialmente eficientes

3 enfoques psicoterapeuticos:

  • dinámicos (minimizar ansiedad; por qué; autoentendimiento y a través de interpretación; procesos inferidos, intelectuales e históricos; psicopatología entendida)
  • conductuales (aprendizaje; cómo; modificación, conducta, a través de terapia de reforzamiento; procesos observables, conductuales históricos; psicopatología, objetivizada)
  • experienciales (placer, autorrealización y relación con el medio; significados, únicos e individuales; desarrollo personal, positivo que aumente la autoestima; procesos subjetivos, emocionales e históricos; psicopatología, personalizada,)

Eficacia, efectividad y eficiencia:

  • Eficacia (para nuestro caso, en la dirección esperada)
  • Efectividad (en general)
  • Eficiencia (coste-beneficio)
  • No todos los tratamientos eficaces (APA división 12 recoge listado de eficaces)

PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Mayores tasas de mortalidad:

  • Antes asociadas a enfermedades infecciosas (en siglo XX vacunas y antibióticos)
  • Ahora, en países desarrollados: accidentes de tráfico, suicidios, y ciertas enfermedades y trastornos de salud (ataque al corazón, neoplasias malignas y accidentes de circulación)

Cáncer:

1/3 de las muertes se debe a causas evitables (tabaco 33 % de tumores, infecciones, 18 % de tumores, alcohol, 12 % de tumores )

Mayor longevidad asociado a los siguientes hábitos:

  • Dormir de 7 a 8 horas diarias
  • Desayunar todos los días
  • Realizar tres comidas al día, sin picar entre ellas.
  • Peso corporal dentro de los límites normales.
  • Ejercicio físico regular.
  • Consumo moderado de alcohol o no beberlo.
  • No fumar

Conductas Salutógenas vs patogénicas

Conductas de la sociedad enferma o proenferma.

Razones para la aparición de la psicología de la salud:

  • Salud integral: incorporación de variables psicosociales.
  • Limitaciones del modelo biomédico clásico:
  1. Vincular diagnóstico con anormalidad bioquímica.
  2. Diagnosticar con base en la información que ofrece el paciente.
  3. No relacionar la influencia de determinados hábitos con la enfermedad.
  4. Relacionar la recuperación con la desaparición de alteraciones biomédicas.
  5. Minimizar el papel de la relación médico-paciente en el resultado del tratamiento.

Fracaso de los sistemas sanitarios (Concepción restrictiva y descontextualizadora)

Concepto de psicología de la salud:

  • Acciones comunitarias: países latinoamericanos (Cuba o Costa Rica)
  • Origen en los años 70 del siglo XX (trabajos de la APA). Matarazzo (promoción y mantenimiento de la salud, incluye prevención y tratamiento de la enfermedad. Estudio de la teología, estudio del sistema sanitario y formulación de una política de salud). Otros: FEAPP, Stone, Bloom y Crrobles)

1978:

división número 38 de psicología de la salud dentro de la APA.

Disciplinas cercanas:

psicología médica, medicina, comportamental, medicina, psicosomática, psicología clínica.

Psicología de la salud vs psicología clínica

  • Psicología de la salud: trastornos físicos y/o biomédicos (diabetes, dolor, crónico, obesidad, hipertensión, miopía, etc.)
  • Psicología clínica: T. Psicológicos o mentales (esquizofrenia, depresión, trastornos de ansiedad, etc.)

Prevención:

  • Primaria: reducir o evitar la aparición. Actuar sobre factores etiológicos de riesgo claves.
  • Secundaria: minimizar impacto para la salud. Primeras fases o manifestaciones.
  • Terciaria: prevenir futuras recaídas o complicaciones. Una vez que el trastorno enfermedad ya ha sido tratado.
  • Cuaternaria: minimizar efectos indeseados de los tratamientos.

ESQUIZOFRENIA

  • Síntomas positivos, síntomas negativos y síntomas desorganizados
  • Teoría explicativa: Modelo vulnerabilidad-estrés
  • Factores intervinientes:
    • Predisponentes: genética, disfunciones neurotransmisores (dopaminérgicas), déficits cognitivos, personalidad, esquizoide.
    • Desencadenantes: sustancias psicoactivas, control inadecuado de las emociones en el entorno familiar, altas exigencias del ambiente, acontecimientos vitales estresantes, inadecuados hábitos de sueño.
    • Protectores: red social, de apoyo, habilidades personales de afrontamiento en situaciones de atención y esfuerzo, tener una ocupación, conciencia de enfermedad, adhesión al tratamiento, habilidades familiares en resolución de problemas, comunicación familiar, programas de intervención comunitaria.
  • En la evaluación especial atención al grado de conciencia sobre los síntomas prodrómicos.

DEPRESIÓN

  • Teorías explicativas: biológicistas (déficit vías de serotonina. Es la más estudiada), conductuales (activación, conductual), cognitivas (estilo cognitivo, inmaduro, inadecuado, teoría de Beck), cognitivo-conductuales (las más completas y útiles), otras teorías (psicoanalítico, humanista, etc. son hipotéticos y sin aval científico)
  • Comorbilidad: trastornos de ansiedad, estrés, postraumático, TOC, trastorno de pánico, fobia social, etc.

BIPOLAR

  • Suele aparecer en la juventud, puede aparecer a cualquier edad. Trastorno crónico.
  • Frecuente que la depresión unipolar se convierta en bipolar, y recaída recurrentes.
  • No existe teoría aceptada. Se especula con déficit neurobiológico ante ciertas circunstancias vitales. La buena respuesta a ciertos fármacos podría apoyar esta teoría.
  • Sintom. Positivo: problemas para dormir // agitado, irritable o muy sensible // pensamientos muy rápido / Sintom. Negativo: dormir demasiado muy poco // problemas para concentrarse // olvido frecuente de las cosas // comer demasiado o muy poco // dificultad para dormir

FOBIAS

  • 3 tipos: específicas (las más diagnosticadas en t. de ansiedad), social y agorafobia. Se discute la distinción entre fobias.
  • Más habituales: situacional, ambiente natural, sangre/inyecciones y animales.
  • La persona con fobia tiene alta probabilidad de sufrir otra fobia o miedos diferentes.
  • Etiología: predisposición filogenética, aprendizaje vicario, recibir información amenazante sobre ciertos estímulos (progenitores transmiten sus fobias), combinación de los anteriores (lo convierte en más fuerte y resistente)

TOC

  • Obsesiones (pensamientos, imágenes de impulsos)  y compulsiones (conductas o mentales). una minoría solo sufre uno.
  • Conductas de neutralización: seguridad, rituales compulsivos, evitación y respuestas de supresión (esta última suele tener el efecto de aumentar la obsesión).
  • Trastornos relacionados: t. dismórfico corporal, t. por acumulación, tricotilomanía, t. por excoriación y t. relacionados inducidas por sustancias o afección médica, y t. del espectro no especificados.
  • Comorbilidad: t. de tipo ansioso, depresivo o de abuso en el consumo de sustancias
  • Hasta el 25 % puede rechazar una terapia de exposición.

DOLOR CRÓNICO

  • teoría del control de la puerta (años 60 del siglo XX, Melzack y Casey): y sensación de dolor depende de cantidad de información que pasa por una puerta neurobiológica desde donde se origina el daño hasta el cerebro. Regulado a través de variables como la atención, la ansiedad, las variables cognitivas, etc.
  • Interacción de tres dimensiones: sensorial-discriminativa (información de intensidad, localización y temporalidad), motivacional-afectiva (caracterización del dolor, como algo desagradable y aversivo), cognitiva-evaluativa (creencias que modulan la sensación de dolor).