Intervención Psicológica en la Infancia y Adolescencia: Trastornos y Enfoques Terapéuticos

Trastornos e Intervención en la Infancia

• Prevalencia de Trastornos

  • Diferencias de género: Los trastornos son más frecuentes en chicos a edades tempranas y en chicas a medida que avanza la edad.
  • Suicidio: Es la cuarta causa de muerte entre jóvenes de 15 a 19 años.

• Relación Terapéutica

  • La calidad de la relación terapéutica es crucial para el éxito del tratamiento, al igual que en la terapia con adultos.
  • Un 40-60% de los casos abandonan la terapia si no se establece una buena relación.

• Acceso a Servicios de Salud Mental

  • Entre el 25% y el 56% de los niños y adolescentes con problemas de salud mental acceden a servicios especializados.
  • Sin embargo, un 40-60% abandonan el tratamiento antes de finalizarlo.

• Cliente vs. Paciente

  • Se utiliza el término «cliente» para referirse a adultos que buscan terapia por iniciativa propia.
  • Se utiliza el término «paciente» para referirse a niños y adolescentes que reciben terapia.

• Tipos de Consulta

  • Quejas: Se centran en comportamientos problemáticos.
  • Demanda explícita: Se busca entrenar habilidades o recursos específicos.

• Intervención por Edades

  • Menores de 8 años: El foco está en los padres y en realizar cambios en su comportamiento.
  • Mayores de 8 años: Se trabaja directamente con el niño, entrenando habilidades y estrategias.
  • A partir de los 12 años: Se informa al niño sobre su progreso con su consentimiento.

• Plan de Intervención por Etapas

  • Primeros años: Se utilizan técnicas de control conductual dirigidas a los padres.
  • Años escolares: Se implementan estrategias conductuales, como el reforzamiento positivo.
  • Inicio de la adolescencia: Se trabaja el control cognitivo y el entrenamiento en habilidades sociales.
  • Durante la adolescencia: Se fomenta la comunicación entre padres e hijos y el apoyo de los compañeros.

• Criterios para Orientar la Actuación

  • Aproximación normativa: Se consideran las normas sociales y las expectativas de desarrollo.
  • Validación social de los comportamientos: Se evalúa la aceptabilidad de las conductas en el contexto social.
  • Implicación y compromiso: Se busca la participación activa del niño, la familia y otros profesionales.

• Participación de Paraprofesionales

  • Se implementan programas de intervención en el entorno natural del niño, como EmPeCemos, EDUCA y el programa de entrenamiento para padres de niños desafiantes (Barkley).

• Eficacia de las Intervenciones

  • División 53 de la APA: Clasifica los tratamientos en 5 niveles de eficacia: bien establecidos, probablemente eficaces, posiblemente eficaces, experimentales y no eficaces o de dudosa eficacia.
  • Academia Americana de Pediatría (APP): Utiliza un sistema similar de 5 niveles para evaluar la evidencia científica de los tratamientos.
  • Terapia cognitivo-conductual (TCC): Cuenta con un fuerte apoyo científico para diversos trastornos, como el abuso de sustancias, el TDAH, los trastornos de la alimentación, el autismo, la ansiedad, la depresión y el estrés postraumático.

Ansiedad (TCC)

• Terapia de Exposición

  • Se expone al niño de forma gradual a las situaciones que le generan ansiedad, ya sea en vivo, en imaginación o mediante realidad virtual.

• Técnicas Cognitivas

  • Se trabaja con los pensamientos y creencias que contribuyen a la ansiedad.
  • Ejemplos: Autoinstrucciones, Coping Cat, restructuración cognitiva, resolución de problemas.

• Técnicas de Relajación y Respiración

  • Se enseñan técnicas para reducir la activación fisiológica, como la relajación muscular progresiva de Jacobson.

• Modelado y Moldeamiento

  • Se utiliza el aprendizaje por observación para que el niño adquiera nuevas habilidades.

• Intervención con la Familia

  • Se trabaja con los padres para que aprendan a manejar la ansiedad del niño y a reforzar conductas adaptativas.

Programas Específicos para la Ansiedad

• Coping Cat y variantes: Para niños de 7 a 14 años con fobias, ansiedad generalizada y por separación.
• FRIENDS: Programa con diferentes versiones para distintas edades, desde los 4 hasta los 18 años.
• FORTIUS: Para niños de 8 a 14 años, con un enfoque en las áreas emocional, conductual y cognitiva.

Miedos y Fobias

• Se utiliza la exposición gradual en vivo, junto con técnicas como los cuentos terapéuticos y las escenificaciones emotivas.

Trastorno de Ansiedad Social/Fobia Social

• Se utilizan programas como SET-C, SET-A, CBGT-A, IAFS y Skills for Academic Social Success, que combinan técnicas conductuales y cognitivas.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

• Se utiliza la exposición con prevención de respuesta (EPR), junto con técnicas cognitivas e intervención familiar.
• Ejemplos de programas: How I ran OCD off My Land, FOCUS, «La niña y la bola cansina».

Depresión (Terapia de Conducta)

• Eficacia de las Intervenciones

  • Adolescentes: La TCC y la terapia interpersonal son tratamientos bien establecidos.
  • Infancia: La TCC es un tratamiento posiblemente eficaz.

• Tratamientos Multicomponentes

  • Ejemplos: Acción de STARK, Curso de afrontamiento de la depresión.
  • Componentes comunes: Actividades agradables, autocontrol, relajación, restructuración cognitiva, habilidades sociales, solución de problemas.

TCC para la Depresión en Niños

• Habilidades de Afrontamiento

  • Se enseñan estrategias para modificar el estado de ánimo, reducir la ansiedad y manejar la ira.

• Habilidades en Solución de Problemas

  • Se trabajan las habilidades sociales, la obtención de reforzadores y la resolución de problemas.

• Procesamiento de la Información sobre Sí Mismo

  • Se busca cambiar los pensamientos automáticos negativos y los esquemas cognitivos disfuncionales.

Problemas de Conducta (TCC: Entrenamiento a Padres)

• Técnicas Conductuales

  • Se utilizan técnicas de control de conductas operantes, como el refuerzo positivo y el castigo negativo.
  • Ejemplos: Coste de respuesta, tiempo fuera, economía de fichas.

• Entrenamiento a Padres

  • Se enseñan a los padres estrategias para manejar las conductas problemáticas de sus hijos.
  • Ejemplos de programas: «Ayudando a un niño desobediente», programa de Barkley.

• Otras Intervenciones

  • Entrenamiento en solución de problemas para padres.
  • Entrenamiento a padres con actuaciones centradas en el niño.

Abuso de las TIC

• Se evalúa el uso problemático del móvil y de Internet.
• Escalas de evaluación: DASC, ERARSI.

TDAH

• Tratamiento Farmacológico

  • Metilfenidato: Estimulante del sistema nervioso central.
  • Atomoxetina: Inhibidor selectivo de la noradrenalina.

• Terapia de Conducta

  • Se utiliza un enfoque integral, con los psicoestimulantes como último recurso.
  • Intervenciones eficaces: Entrenamiento conductual de padres, manejo del comportamiento en clase, intervenciones conductuales, medidas por iguales, entrenamiento en organización.

Ingestión (Conductual: Control de Contingencias)

• Objetivos del Tratamiento

  • Se busca aumentar la variedad de alimentos que el niño consume, mejorar sus hábitos alimentarios y reducir las conductas problemáticas relacionadas con la comida.

• Técnicas Conductuales

  • Exposición repetida de alimentos.
  • Calendario y duración de comidas.
  • Aumento del comportamiento de alimentación deseable (refuerzo positivo, refuerzo negativo, guía física).
  • Entrenamiento en discriminación.
  • Modelado de conductas adecuadas.
  • Desvanecimiento de las texturas.
  • Extinción.
  • Castigo.
  • Tiempo fuera.

• Capacitación para Padres

  • Se les enseña a los padres estrategias para manejar los problemas de alimentación de sus hijos.

Problemas Específicos de la Ingestión

• Apetito limitado: Se trabaja el contraste hambre-saciedad, el horario y la estructura de las comidas, y el tiempo fuera.
• Ingesta selectiva: Se utiliza la exposición, el modelado, el enmascaramiento, el refuerzo positivo y negativo, el castigo, la extinción, el principio de Premack y la guía física.
• Miedo a comer: Se reduce la ansiedad, se utiliza el refuerzo positivo, se juega con los alimentos y se come en diferentes lugares y con diferentes herramientas.

Obesidad

• Se utiliza la modificación de conducta y el abordaje del estrés, con la participación de la familia.
• Objetivos: Control de estímulos, refuerzo positivo, restructuración cognitiva, solución de problemas, prevención de recaídas.
• Técnicas: Sistema de puntos, mindfulness.

Enuresis y Encopresis (Conductual)

Enuresis

• Tratamiento Médico

  • Uroterapia: Se trabaja con los factores motivacionales del niño.

• Tratamiento Farmacológico

  • Desmopresina: Antidiurética de primera elección para la enuresis nocturna.
  • Oxibutinina: Anticolinérgico probablemente eficaz para la enuresis diurna.
  • Imipramina: Antidepresivo tricíclico con efectos adversos.

• Tratamiento Conductual

  • Método de alarma/pipí-stop: Tratamiento de primera elección para la enuresis nocturna.
  • Entrenamiento en cama seca: Tratamiento bien establecido, pero no muy recomendado en la crianza respetuosa.
  • Entrenamiento de amplio espectro en el hogar: Tratamiento multicomponente que incluye la alarma, el sobreaprendizaje, la retención voluntaria y el entrenamiento en limpieza.

• Tratamientos Combinados

  • Método de alarma + desmopresina: Permite una respuesta más rápida al tratamiento.

Encopresis

• Tratamiento Médico/Farmacológico

  • Se realiza una desimpactación inicial, seguida del uso de laxantes y el establecimiento de hábitos de defecación.

• Tratamiento Conductual

  • Se utiliza un enfoque multicomponente y multidisciplinar.
  • Técnicas: Refuerzo positivo, castigo (con cautela), entrenamiento en hábitos defecatorios, biofeedback.

Abuso Sexual, Violencia y Maltrato

• Prevalencia

  • 1 de cada 3 niños de 2 a 17 años sufre algún tipo de maltrato.
  • El maltrato psicológico/emocional es el más frecuente, seguido del físico, la negligencia o abandono y el abuso sexual.

• Tipos de Maltrato

  • Eje activo-pasivo: Maltrato por acción (agresiones) vs. maltrato por omisión (negligencia).
  • Eje físico-emocional: Agresiones físicas vs. agresiones emocionales.
  • Situación: Maltrato dentro del hogar vs. maltrato fuera del hogar.

• Indicadores de Maltrato

  • En la víctima: Cambios psicológicos (aislamiento, autolesiones), físicos (lesiones), de abandono (suciedad, malnutrición) y de abuso sexual (ropa interior rota, dolor al sentarse).
  • En el agresor: Conductas psicológicas (rechazo, intimidación), físicas (autoritarismo), de abandono (desinterés) y de abuso sexual (relaciones de pareja conflictivas, sobreprotección).

• Consecuencias del Maltrato

  • TEPT, trastornos de personalidad, depresión, abuso de sustancias, intentos suicidas.

• Modelos Explicativos

  • Teoría de la transmisión intergeneracional: El maltrato se transmite de generación en generación.
  • Teoría del aprendizaje social: El maltrato se aprende por observación e imitación.
  • Modelo ecosistémico de Bronfenbrenner: El maltrato se entiende en el contexto de los diferentes sistemas que rodean al niño (individual, microsistema, mesosistema, exosistema, macrosistema).
  • Modelos de apego: El apego inseguro aumenta el riesgo de sufrir maltrato y sus consecuencias.
  • Modelos biológicos: El maltrato puede tener un impacto en el desarrollo del cerebro y aumentar el riesgo de trastornos mentales.

Tratamiento del TEPT (TCC-CT)

• La TCC centrada en el trauma (TCC-CT) es el tratamiento de primera elección para el TEPT en niños y adolescentes.
• Se utilizan estrategias como la psicoeducación, las habilidades parentales, la relajación, la regulación emocional, la restructuración cognitiva, la narración del trauma, la exposición al relato y la exposición en vivo.

Tratamiento de la Interacción Paterno-Filial

• Terapia de interacción padres-hijos (PCIT): Programa eficaz para niños de 2 a 7 años que han sufrido maltrato.

Sueño

Insomnio

• Técnicas: Higiene del sueño, relajación, control de estímulos, extinción, retraso a la hora de acostarse, costo de respuesta, rutinas positivas.

Pesadillas

• Técnicas: Control de la ansiedad, exposición, terapia de repaso a la imaginación (IRT), terapia de reescritura (ERRT), exposición en imaginación pura.

Sonambulismo y Terrores del Sueño

• Técnicas: Despertares programados, registro del sueño.

Quejas Subárticas y Enfermedades Crónicas

Asma

• Tratamiento: Farmacológico (corticosteroides, broncodilatadores), psicoeducación, relajación-respiración.

Diabetes

• Tratamiento: Modelado y reforzamiento, terapia conductual familiar, exposición gradual, mecanismo Buzzy.